咳嗽1年，真菌方面抗原检查、痰培养、肿瘤标志物均阴性，何病？

一、病史摘要

患者，男性，62岁，因咳嗽、咳痰1年，症状加重伴胸痛10天，咯血2天，于2009年2月21日入院。患者2008年2月间无明显诱因出现反复咳嗽、咳黄痰，量不多，无发热、胸痛、气促等。2009年2月11日咳嗽咳痰加重并出现胸痛，非放射性。到当地医院就诊，诊断为“肺炎、胸膜炎”，予以阿洛西林、克林霉素等治疗后，症状稍缓解，2009年2月19日无明显诱因出现咯血，为鲜红色，查胸部CT（图4‐1）发现左下肺占位性病变及右下肺后段小结节状高密度影。患者吸烟10余年，1包／天。

图4‐1 肺CT（2009‐02‐20）

入院查体

T37﹒2℃，P82次／分，R20次／分，BP152／90mmHg。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心脏、腹部检查无异常。

辅助检查

血常规、大小便常规、肝肾功能、真菌全套、肿瘤标志物均（－）；血沉36mm／h；金标结核抗体（＋）；PPD皮试1∶2000和1∶10000均（－）；痰培养＋药敏示正常菌群；4次痰涂片抗酸染色均（－）。

二、诊治经过

患者为老年男性，咳嗽1年，病程中有胸痛、咯血，胸部CT示左下肺及右下肺后段小结节状高密度影，外院考虑肺炎但治疗无效，入院后针对感染病原学进一步排查，结核的依据不多，而且病灶也不在结核的好发部位，真菌方面抗原检查阴性，痰培养也阴性。肿瘤标志物阴性，为进一步明确诊断，行支气管镜检查，镜下见左下叶支气管活动性出血；各支气管通畅，未见肿瘤。支气管肺泡灌洗液见较多分叶核细胞，少数淋巴细胞；在左下基底支行肺活检，病理组织学示肺泡腔及间质中见成团组织细胞浸润，未见恶性肿瘤细胞，抗酸染色（－），A／P染色组织细胞内见念珠菌菌丝。确诊后予氟康唑抗真菌治疗。

三、最后诊断

肺侵袭性真菌病（念珠菌）。

四、述评

肺念珠菌病是一种由念珠菌属引起的肺部感染性疾病，主要包括肺和支气管的念珠菌感染所致的相关病变，如支气管炎、气管肺炎、肺炎、肺脓肿，以及过敏性肺病变等，但不包括真菌定植。一般源于误吸或经血行播散。临床症状有发热、咳嗽、咳白色黏液痰，相当黏稠或有胶冻样小块物，偶带血丝，亦可见浓痰。肺部可闻及啰音。X线呈支气管肺炎或片状浸润及融合，边缘模糊，形态多变，大多位于中下肺野，可有空洞形成。经支气管镜或经皮肺活检，病理组织查到菌丝及酵母样孢子可确诊。治疗选择卡泊芬净、米卡芬净，亦可用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B。此例患者临床症状及影像学表现均无特异性，最终经支气管镜取肺组织活检确诊为肺部念珠菌感染，结合病史考虑为原发性肺部浸润性真菌感染。原发性肺侵袭性真菌病多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗。而继发性肺侵袭性真菌病大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤、凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗或临床诊断治疗。

临床小贴士

肺念珠菌病的临床表现无特异性，对于患有慢性疾病、免疫力低下、长期使用激素或抗生素治疗等高危人群出现肺部感染征象，需警惕念珠菌感染。