中华医学会肾脏病学分会 2013 ：慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导2

继发性SHPT的治疗：合理使用活性Vit D及其类似物

上海长征医院 梅长林

活性Vit D 及其类似物(如：骨化三醇)是目前治疗SHPT 的常用药物。今年发表于《美国肾脏病学杂志》(Am J Nephrol 2013，37：239)的一项系统综述和荟萃分析表明，活性Vit D及其类似物治疗与降低CKD患者，尤其是伴有继发性SHPT患者的死亡率有关。

指导强调：对于CKD 3~5 期非透析患者，在积极控制可调节因素的基础上，如果iPTH 进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性Vit D及其类似物治疗;对于CKD 5D 期患者，如果iPTH 水平升高超过目标值，建议使用活性Vit D及其类似物治疗。如果iPTH 在目标范围内快速增加或者降低，应开始或调整活性Vit D 治疗，以避免iPTH 超出目标范围。CKD 3~5 期非透析患者，建议首次使用活性Vit D 及其类似物时从小剂量开始;CKD 5D 期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量活性VitD及其类似物，如果iPTH超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性Vit D 及其类似物治疗。建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性Vit D及其类似物进行剂量调整。

目前，口服骨化三醇是治疗慢性肾脏疾病合并继发性SHPT的优选。

从机制到临床：活性VitD及其类似物的应用

上海交通大学医学院附属仁济医院 倪兆慧

活性Vit D不仅有利于SHPT 相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。各指南均明确将骨化三醇等活性Vit D作为降低PTH的治疗药物。药代动力学研究表明，骨化三醇口服吸收快，达峰时间和半衰期(t1/2)均为3～6小时，单次口服剂量可持续药理活性3～5日。

活性Vit D及其类似物的作用机制为下调基因转录、减少PTH mRNA 的生成，最后实现对甲状旁腺细胞增生的抑制。

维持骨代谢 一项纳入30例透析前慢性肾衰患者的随机、双盲临床研究表明，低剂量骨化三醇在血钙水平得到有效控制的前提下，可维持甚至逆转此类患者的骨代谢(J Clin Endocrinol Metab 1988，5：929)。

降低非透析CKD患者死亡风险 有研究纳入了1418 例伴有SHPT 的CKD3~4期非透析患者，按照前期是否使用骨化三醇分组，中位随访期为1.8年。研究结果表明，口服骨化三醇可使患者死亡风险降低26%[95%可信区间(CI)：5%~42%，P=0.016]，患者死亡或进入透析治疗风险降低20%(95% CI：1%~35%，P=0.038)(图1)(JASN 2008，19：1613)。

骨化三醇可有效降低伴有继发性SHPT透析患者的PTH水平 有研究显示，口服骨化三醇联合碳酸钙可有效降低合并SHPT尿毒症透析患者iPTH水平，且不引起高血钙，说明二者联用可有效控制终末期肾病患者的继发性SHPT症状。其作用机制可能是活性VitD直接作用于甲状旁腺或胃肠道，对患者的钙稳态进行 全面调节(Kidney Int 1988，34：840)。

另有研究证实，对于不能耐受每天大剂量骨化三醇治疗的合并继发性SHPT透析患者，口服骨化三醇冲击疗法可有效降低PTH 水平(Nephron1991，57：23)。

骨化三醇在中国血液透析患者中的经验 多项在中国透析患者中进行的临床研究证实，骨化三醇具有降低患者iPTH 水平、缩小甲状旁腺组织等作用，且治疗过程中无持续性高血钙发生(表1)。

骨化三醇与帕立骨化醇用于继发性SHPT透析患者的有效性、安全性对比 今年发表的一项多中心、开放标签、平行对照临床研究纳入了66 例透析患者，对比了骨化三醇与帕立骨化醇的疗效和安全性。结果表明，骨化三醇组和帕立骨化醇组患者各指标之间均无显著差别，骨化三醇和帕立骨化醇分别最多降低患者iPTH 水平83.7% 和77.1% (Nephrology 2013，18：200)。

骨化三醇更具药物经济学优势 在用于SHPT治疗的药物中，骨化三醇的日均价格明显低于帕立骨化醇。