Arth CR：超声可以评估类风湿关节炎的活动程度

苏格兰的研究者发现，结合肌肉骨骼超声检查对疾病的活动程度进行评估，可以指导早期类风湿性关节炎的治疗选择。

据格拉斯哥大学的James Dale（内外全科医学士，MBChB）及其同事介绍，在所有的临床评价中，有29%进行了肌肉骨骼超声检查，而据此获得的超声影像学结果，为是否应该调整DMARD（缓解疾病的抗风湿性药物）的治疗方案提供了相关的信息。

研究人员在一月份的《关节炎治疗与研究》的杂志中表示，举例来说，在所有完成类风湿关节炎疾病活动性评分(DAS28) 、并显示为低疾病活动状态的患者中，通过肌肉骨骼超声检查发现，有25%的病人有进行性的疾病活动性，并因此而提高了DMARD的治疗梯度。

“目标治疗”已经成为公认的类风湿性关节炎的治疗策略，其主要内容即为时常评估患者的病情，并根据评估结果调整治疗方案，直至其达到低疾病活动状态（DAS28评分低于3.2）或临床缓解状态（DAS28评分低于2.6）。

然而，类似疾病活动性评分（DAS）或DAS28的综合临床评分工具也有其不足之处，包括其缺乏对于患者足部病情的相关信息，以及缺乏对于亚临床期滑膜炎的观测，而后者即使在低疾病活性状态下仍可能会持续存在。

Dale 及其同事写道：“本质上说，DAS/DAS28对于类风湿性关节炎疾病的评估，还缺乏精确的敏感性和特异性，有时可能还会低估或高估炎症的实际病情。”

为了验证肌肉骨骼超声检查是否对于病情的准确评估有所帮助，研究人员设计了一项随机试验，该实验的对象为从2009年9月至2012年4月、患有早期或未分化关节炎的111名患者。

所有的实验对象均每月接受一次DAS28评估，其中的53人还定期的进行超声检查，后者评估的内容为包括手部、腕部和足部在内的14个关节。

只要超声影像学的结果中，发现至少两个关节出现强多普勒信号，即可定义为需要进行DMARD治疗的活动性疾病。治疗方案的调整梯度为从一开始的标准化单一甲氨蝶呤治疗到三联DMARD治疗，直到最后增加依那西普（商品名：Enbrel）的应用。

在超声检查组，53名患者的平均病程为5.1个月。DAS28的基线评分的平均值为5，肿胀关节的平均计数为5.8个，触痛关节的平均计数为6.1个，红细胞沉降率为35.9mm/h。

在实验阶段，超声检查组的患者共接受了753次临床评估和414次超声检查。在414次肌肉骨骼超声检查中，有59%的患者有至少一个关节出现了强多普勒信号，有26%的患者有两个或两个以上的关节出现了强多普勒信号，而有三个或三个以上的关节出现强多普勒信号的患者比率则为9%。

在被归类为处于临床缓解期的病人中，共进行了271次超声检查，而其中有24%的患者出现了两个或两个以上关节处的强多普勒信号，这也就意味着需要调整DMARD的治疗梯度。相反，在对DAS28评分分数在3.2和5.1之间——也就是疾病处于中等活动程度——的病人进行的45次超声检查中，有67%的患者的超声结果却显示为无疾病活动，这也就避免了DMARD治疗的调整。

在上述亚组中，DAS28评分得出的中等疾病活性的结果，可能与伴随类风湿性关节炎存在的非炎症性疾病有关，如骨关节炎、纤维肌痛等。据研究人员的介绍，上述的发现也就意味着，对于那些被其他检查确定为需要上调DMARD的治疗梯度——同时也提高了治疗风险——的患者，根据超声检查的结果选择的DMARD治疗方案可能更有效。

研究的另外一个发现是，随着时间的流逝，强多普勒信号评分从2.70降至了1.34（P<0.001）。Dale及其同事介绍说，将肌肉骨骼超声检查与现有的临床检查相结合，“将会要求临床医生仔细考虑一个可靠的评估所需要的是什么，同时有哪些检查是在日常临床中所可以完成的。”

上述考虑的内容，需要在许多方面达成共识，包括需要检查哪些关节以及检查多少个关节，是否要将治疗目标设定为低疾病活性状态或临床缓解状态。

“综合分析上述结果得出的结论为，对于那些经过仔细挑选的类风湿性关节炎患者，全身性的肌肉骨骼超声检查可以对常规临床检查产生很大的帮助。”他们又说道。

这些仔细挑选的病人，主要是指那些已没有滑膜炎的临床表现、但通过超声影像学仍然可以检测到残留的活动性疾病的患者。

然而，研究人员也警告说，他们并没有数据证明在临床评估中增加超声检查这一项，可以真正影响治疗的效果。同时，对于处于临床缓解期的病人，如果通过超声检查检测到了残余的滑膜炎，是否应该给予其昂贵的生物治疗仍有待确定。

最后，他们总结说，在建议将超声检查广泛地应用于类风湿性关节炎的疗效评估之前，需要进行一项“强效的成本效果分析”，综合分析设备成本、相关医生的临床时间、相应的培训时间以及可节约的治疗费用，以评价超声检查是否能够达到最初的目的。

原始出处：

Tightening Up? Impact of Musculoskeletal Ultrasound Disease Activity Assessment onEarly Rheumatoid Arthritis Patients Treated Using a Treat to Target Strategy.Arthritis Care & Research 2014 January  No. 1 Vol. 66,pp 19–26