高血压肾病小解

高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变，造成动脉管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。临床特征表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾病（ESRD)。肾损害发生的同时，常伴有高血压眼底病变及心、脑并发症。高血压肾病的患病率呈逐渐增加的趋势，中国肾脏疾病网络数据（CK-NET2016）显示，我国住院慢行肾脏病（CKD）患者中高血压肾病占比高达20.78%，也是继糖尿病肾病的第二位致病原因。因此，高血压肾病是导致ESRD的主要原因之一，要特别注重对其的诊治。

高血压肾病的诊断 

高血压肾病首先要基于高血压和CKD的诊断，但需排除继发性高血压。

高血压诊断标准：多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmH；

CKD的定义：尿蛋白尿与肌酐比值（UACR）>30mg/g或者估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml/（min·1.73m²）达3个月。

高血压肾病是肾病科的常见病，但经过肾活检诊断的高血压肾病患者比例远低于临床诊断的患者，单凭临床诊断会导致较高的误诊率。因此，需要详细追踪患者的病史、尿液检查特点、高血压靶器官受累情况，并结合病理特点来进行诊断和鉴别诊断。高血压肾病的诊断依据：

• 在确诊高血压之后的病程中（5～10年）逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度的蛋白尿，或出现肾功能损害的临床表现；

• 有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等；

• 相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分少；

• 除外其他病因导致肾病的可能；

• 肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

高血压肾病的诊断流程

高血压肾病的病理特征

在没有明确病史的情况下，高血压和CKD因果关系的判定存在很大难度，肾活检则成为诊断高血压肾病的重要手段。需要注意的是，虽然肾活检病理诊断在某种程度上被认为是高血压肾病确诊的“金标准”，但在病理基础上仍需重视高血压肾病的鉴别诊断。 

高血压肾病的典型病理表现：

• 肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变。

• 部分肾单位由于高灌注、高滤过和高跨膜压，引起肾小球肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS)，最终发展至肾小球硬化及肾小管萎缩和间质纤维化。

上述病理特征并非高血压肾损害所特有，高龄、肥胖、代谢综合征、糖尿病、IgA肾病、FSGS患者，甚至遗传性肾病Alport综合征中都可以出现部分相似的病理表现。因此，高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床需要审慎看待。 

高血压肾病的降压目标 

高血压肾病患者的血压控制目标应尽量个体化，不同年龄、有无蛋白尿和糖尿病、不同CKD分期的人群降压目标应有所区别，其根本目的是保护靶器官功能、减少心脑血管并发症和降低死亡风险。高血压肾病患者血压控制目标相关推荐：

• 尿蛋白>1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标应<130/80mmHg，可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标<130/80mmHg。

• 高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平<120mmHg。

• 年龄>65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可以逐渐降至<140/90mmHg。

• 血液透析患者收缩压需控制在130～160mmHg。

高血压肾病的生活管理 

调整生活方式是改善高血压肾病进展和预后的重要措施。非药物性干预，如控制体重、适量运动和限制钠盐及蛋白质摄入等均是高血压肾病患者生活管理的重要内容。

高血压肾病患者生活管理的相关建议：

• 建议高血压肾病患者摄入的氯化钠<5g/d或钠<2g/d，并根据24h尿钠进行评估和调整。

• 在营养师的指导下增加高血压肾病患者水果和蔬菜的摄入，但出现肾功能衰竭的患者则应限制高钾食物的摄入。

• 高血压肾病患者蛋白质摄入建议参见下表。

• 高血压肾病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周至少150min的累计运动时间，或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。

高血压肾病患者蛋白质摄入建议

高血压肾病的降压药物治疗

高血压肾病的降压药物治疗要根据蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。降压治疗不仅需呀使血压达标以降低心血管病和死亡的风险率，同时也需关注如何改善肾脏预后，延缓肾功能衰竭的发生和发展。《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)》针对高血压肾病患者可能使用的各类降压药选择提出的建议：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：

高血压肾病的降压药首选ACEI和ARB，担当血清肌酐>3.0mg/dL=88.4�mol/L）时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议ACEI联合ARB使用。

直接肾素抑制剂：

由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEI或ARB可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。

醛固酮受体拮抗剂（MRA）：

eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血压肾病患者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时,尤其是合并糖尿病及心脑血管病时,建议可联用非甾体MRA,但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。

利尿剂：

推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂;eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考虑使用袢利尿剂。 

CCB：

推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用CCB类药物,尤其是血液透析患者;有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。

β受体阻滞剂：

心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂,优先于联用CCB类药物。如无禁忌,首选推荐药物为卡维地洛。

α受体阻滞剂：

除外血压控制不良,不建议优先使用α受体阻滞剂。

新型降压药：

目前,在高血压肾病中较为有前景的新型降压药包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂。应用此类药物初始治疗阶段可能会短暂地降低eGFR,从长远角度来说均可实现肾脏和心血管获益。这些新型药物在高血压肾病的治疗中可能具有较好的应用前景,但大样本的临床研究依据仍然缺乏。 

总之，高血压肾病是ESRD的常见病因，充分结合病史、临床表现，特别是肾活检病理特征可提高高血压肾病的确诊率。通过使用多种降压药及生活管理实现降压目标达标和控制蛋白尿是延缓高血压肾病进展的有效策略。

参考文献：

【1】高血压肾病诊治中国专家共识组成员.高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J].中华高血压杂志,2022,30(4):307-317.