超声乳化白内障吸除术
[适应证]
一般来说,凡适合作囊外白内障摘除术的病例,均可行超声乳化吸除术。但在病例选择上,应根据自身技术条件,确定相对选择标准。
下面一些情况,应作选择时参考:
1.瞳孔 术前散大瞳孔至少不小于6mm为安全。初学者切不可选择小瞳孔病例。
2.角膜 角膜完全透明是作好超声乳化术的基本条件。角膜局限性混浊、变性及有其他影响其透明性的病变,均不宜作本手术。
3.前房深度 术中必须保持前房有足够深度,故顽固性浅前房者,在选择病例时应作慎重考虑。
4.晶状体核硬度 初学者应选择核硬度适宜的病例,随着熟练程度的不断提高,可不断扩大选择范围。
[禁忌证]
1.有极硬度核(黑色核或部分深棕色核)白内障,脱位或半脱位的白内障不适合行超声乳化吸除术。
2.角膜混浊,顽固性浅前房,瞳孔强直,小眼球小角膜等。
[术前准备及麻醉]
同现代囊外白内障摘除术。
[手术步骤]
1.切口 沿上方角膜缘剪开结膜约6mm,向后剥离暴露巩膜,充分止血。距角巩膜缘后2mm,作平行地缘部的巩膜板层切开,深度约1/2巩膜全厚,长度应根据欲植入的晶状体大小而定。自切口向角膜缘方向作潜行剥离,进入透明角膜内1mm,形成巩膜隧道(图1)。
图1 | 图2 |
以3.2mm穿刺刀穿刺进入前房,以形成有自闭功能的活瓣式内口(图2)。
巩膜外口亦可作成直线形成反眉状。
2.撕囊 连续环形撕囊术(continuous circular capsulorhexis,CCC)是典型的超声乳化术的相关技术。
以截囊针在近正中部前囊膜作一小三角瓣,反转游离侧,以截囊针轻轻拉住反转的囊膜片,按预定方向作环形撕拉,使撕裂作连续的弧形延伸,直至形成6mm直径的圆形撕开。撕囊过程中,应不断更换牵拉点和撕拉方向,避免向赤道部放射(图3)。
图3 | 图4 |
侧面观察如(图4)。
以上过程如以撕囊镊来完成,将变得更加容易。
3.水分离术 撕开前囊膜后,以注水钝针头自9∶00或3∶00时钟位的前囊膜瓣下注入BSS。注水时采用轻轻的脉动方式,借助水的脉动冲击,使前囊膜和囊下皮质分离。
用同样的方法可使浅层皮质和深层皮质、深层皮质和核上皮质,以至于核上皮质与核充分分离,以利于随后的乳化的进行(图5)。
图5 | 图6 |
4.晶状体乳化 扩大内切口至3.2mm,伸入乳化头,按预定方式依次对核进行乳化吸出。乳化的基本动作是雕刻(sculpting),即以乳化头释放的能量将晶状体核击碎成乳糜状(图6)。
如何将整个晶状体核依次乳化并吸出,是一个非常复杂的问题,除要求有熟练的基本操作技术以外,还应掌握一些特殊的技术动作。随着超声乳化整体技术的不断完善,针对操作中遇到的各种情况(如核硬度的不同),创新了一大批不同的新方法。每一种新方法均不具有绝对的独立性,在整体技术中应是相互穿插,相互渗透。
比较实用的技术动作有如下几种。
牛角面泡法(croissant)自晶状体正中开始,分别向两侧偏外下方雕刻,形成牛角面包样沟槽,加宽加深到一定程度后,旋转180°,再重复这一过程。最后以一般乳化方法将残余部分乳化吸除(图7)。
图7 | 图8 |
旋转木马法(carousel)将晶状体中心部雕薄后,乳化头退于上方瞳孔级;中断灌注,同时以乳化头稍向下倾斜,随着晶状体核上极翘起,顺势插入晶状体核后面并恢复灌注。此时即可以乳化头沿核赤道部切线方向乳化晶状体核,晶状体核将以旋转木马方式旋转,被由外向内逐层乳化吸除(图8)。
切削翻转法(chip and flip)将晶状体正中雕薄成碗状后,使其翻转,从后面将核的其余部分乳化吸除(图9)。
图9 | 图10 |
雕刻翘起法(sculpt and tilt)将晶状体正中雕薄成碗状后,自上方将残余薄片翘起,并逐一乳化吸除(图10)。
分而治之法(divided and conguer)正中自上而下沿晶状体核表面作雕刻动作,不断加深加宽,直至形成深达后面核上皮质的纵形沟槽,再借助辅助器械与乳化头协同,将其一分为二。然后依次将1/2碎块乳化吸除(图11)。
图11 | 图12 |
十字交叉法(crisscross)是分而治之法的发展。即以同样的雕刻动作,作成十字形沟槽后,借助辅助器械将其分成四块,而后依次将碎块乳化吸除(图12)。
拦截劈裂法(stop and chop)在高负压低能量条件下,将乳化头直接插入晶状体核部分,自辅助切口伸入特制器械(如chopper),从核下极绕过,向乳化头固定方向劈切,使之裂开。旋转一定角度重复这一动作,可使晶状体核劈成若干碎块,然后将其逐一乳化吸除(图13)。
图13 | 图14 |
切削劈裂法(chip and chop)先将核正中部削薄成碗状,然后借助特别器械,采取近似于拦截劈裂的方法,将残余部分劈裂成若干碎块,再依次乳化吸除(图14)。
5.清除皮质 以机械注-吸器清除皮质,其基本操作原则与手动注-吸器大致相同,惟吸力较大,极易吸破后囊膜,操作时应十分小心。
[术中注意事项]
1.切口必须规范,过大会因为漏水而难以保持正常前房深度,过小将使灌注淤塞,影响乳化头冷却和前房形成;靠前将影响操作;靠后易引起出血。
2.整个操作应在有足够的前房深度下进行,注意保护角膜内皮和瞳孔缘。一旦吸住虹膜,应即刻启动回吐功能,避免牵拉和继续操作。
3.操作中一旦发现后囊膜破裂,应停止乳化,检查破损部位及程度并采取相应的保护措施,切忌试图用乳化头清除脱出的玻璃体。
4.雕刻是在负压吸引条件下进行的动作,切不可力图提高效率而压迫或推动晶状体核,这样作极易使晶状体核或碎块被压入玻璃体腔。
5.超声能量并非越高越好,水流量亦非越大越好,应根据核的硬度作恰如其份地设定。在雕刻中,亦要根据不同部位、推进速度、吃进深度等随时调整脚踏板3档位深度,这种情况有如司机靠踩油门调整车速一样。
6.晶状体核碎块如残存于眼内,会引起术后持久的炎症反应,故应彻底清除。由于小碎块随行能力差,故可随湍流激过滚动,难于捕捉。此时应停于2档注-吸位,靠负压吸牢碎块后,再以极小的超声能量将其乳化吸除。
7.一旦晶状体核掉入玻璃体腔,不可以乳化头伸入玻璃体腔试图去吸晶状体核,因此时玻璃体会堵塞入口。如旋以超声能量,核非但不会被拉回,反而会被弹出,应予避免。此时应取出乳化头,按常规方法将碎块取出。
[术后处理]
同现代囊外白内障摘除术。
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