长城会 2014：个体化抗血小板治疗策略时代

        ―韩雅玲院士谈中国及国际经验

        10月18日10:30~10:50长城C厅

        在明日冠状动脉疾病手术演示专场(长城C厅)，来自首都医科大学附属北京朝阳医院的王乐丰教授团队和中国人民解放军总医院的陈韵岱教授团队将带来精彩的手术。国内外专家也将就该领域的热点问题进行探讨。

        为什么要进行个体化抗血小板治疗?

        心血管疾病复杂多样，不同患者的临床特点及发生血栓的风险各不相同，且抗血小板药物的反应性存在个体差异，因而，标准抗血小板治疗方案并不适用于所有患者。

        目前，临床上主要根据实验室指标筛选高危患者，主要是血小板反应性检测和CYP2C19基因型检测。ADAPT-DES研究显示，高血小板反应性(HTPR)是置入药物洗脱支架(DES)患者1年死亡的预测因素。针对我国人群的研究显示，HTPR和携带CYP2C19两个低功能位点都是缺血事件的预测因素。

        如何调整抗血小板药物治疗方案?

        提高患者依从性PARIS研究纳入5031例置入DES并接受双联抗血小板(DAPT)治疗的患者，结果显示，患者不配合或因出血被迫停用DAPT显著增加DES置入术后主要不良心血管事件(MACE)风险，而医生根据患者缺血和出血风险给出个体化停药或暂时中断治疗的建议，患者的血栓风险较低。

        根据血小板功能增加药物剂量或换药MADONNA研究共入选403例根据氯吡格雷反应性调整氯吡格雷用量或改用普拉格雷的患者，观察1个月结果显示，根据实验室检测结果指导个体化抗血小板治疗显著降低1个月支架血栓发生率。

        根据血小板功能改用三联抗血小板治疗沈阳军区总医院一项随机研究入选305例急性冠脉综合征接受冠脉介入治疗的患者，氯吡格雷治疗24h后测定血小板聚集抑制，血小板聚集较基线降低<10%定义为氯吡格雷抵抗(CR)。结果显示，CR患者加用西洛他唑后血小板聚集率显著下降，接受优化三联抗血小板治疗者心脑血管缺血事件风险有降低趋势。

        根据基因型调整抗血小板药物用量ELEVATE-TIMI56研究显示，CYP2C19*2等位基因携带者血小板反应性显著高于非携带者。CYP2C19*2杂合子携带者给予3倍每日维持剂量氯吡格雷(225mg)可达到非携带者75mg标准剂量的血小板反应性，纯合子携带者给予4倍剂量仍无效，应考虑换药或增加药物。

        一项纳入7项随机对照试验(RCT)的荟萃分析显示，个体化抗血小板治疗可减少死亡和支架血栓风险，不增加出血事件。但目前优化抗血小板治疗的临床证据尚不统一，早期研究以小样本RCT为主，事件发生率高;近期研究以大样本RCT为主，事件发生率低。究其原因，应用HTPR作为主要入选标准，过高估计了缺血风险，而实际缺血事件发生率低，导致研究样本量严重不足。对此，须结合临床特点及基因型全面评估风险，入选更高危患者。此外，以往“优化方案”的疗效有待进一步提高，须探索更有效的个体化治疗方案。