腹透液检查竟发现恶性黑色素瘤细胞！

病例摘要

3月17日收到1例肾内科门诊腹透液标本，外观清晰，并无异样。先计数后离心沉淀推片作瑞-吉染色，浏览全片。从头开始往尾部移动，淋巴细胞较多，以为像绝大多数腹透液一样准备使用常规模式报告的时候，在片尾处散在的一些大细胞引起了我的注意，该细胞上皮细胞样大小，但是胞浆的着色及胞核的改变明显不一样，难道是肿瘤细胞？可又不是典型的腹腔腺样肿瘤细胞，而是有点鳞状肿瘤细胞的特点，腹腔怎么会有这样的细胞呢？（见图1、2）怀着疑惑继续一点一点的观察每个细胞，又出现了几个同样的异常细胞。

由于是门诊病人可查看的病例信息几乎没有，所以果断的像肾内科主任拨通了电话。了解到患者是肾内科透析的老病号，院外自行腹透半年余，5天前行腹膜透析时发现腹膜透出液呈血性，无明显诱因出现腹痛、腹泻，大便4-5次，无恶心、呕吐，伴发热，体温最高39.3℃，自行口服“扑热息痛5片”后上述症状缓解，医生建议留取腹透液作常规检查，但本次标本外观并无血性。

了解到这些情况后怎么也跟肿瘤联系不起来呀。难道是看错了？但是出于谨慎还是把显微镜下看到的情况和自己的判断跟肾内科主任做了交流，主任当即决定让患者当天下午就住院作进一步检查，我也表示会和我们科其他同事做进一步的仔细阅片和研究后再发出报告（见图3）。

第二天血液检查结果出来了，跟肿瘤相关的标志物检查只以下三项有点高：

细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：6.36ng/ml；

神经元特异性烯醇化酶（NSE）：27.44ng/mL；

鳞状细胞癌抗原（SCCA）：7.52ng/ml。

还真的跟鳞状癌细胞有点关系，但是并不明显。那么原发癌细胞会在哪里呢？

3月23日患者的腹水病理诊断意见（腹水）显示：查到大量淋巴细胞、组织细胞，少量间皮细胞及中性粒细胞。

免疫组化结果：Calretinin（+），CEA（-），WT1（+），CDX-2（-），CK（-），CD68（+）。

同时跟医生了解到患者头部可触及大约5*5cm包块，黑色素沉着，有压痛（见图4），右侧颈部可触及1.5*1cm大小多发肿大淋巴结，左侧胸前壁可触及2*2cm大小的包块，活动度差，有触痛。由于患者述头部肿块最早发现，医生判断应为原发，不便轻易手术病检。故只做了右侧颈部淋巴结切除术+左侧胸壁肿物切除术。

【手术结果】右侧颈部淋巴结：3枚，直径0.5-1cm。左侧胸壁肿物：3×2.5×2cm，质软。

【病理结果】（右侧颈部淋巴结、左侧胸壁肿物）考虑为恶性肿瘤，建议到上级医院会诊。

3月28日省肿瘤医院回报左侧胸壁符合恶性黑色素瘤，右颈淋巴结转移性恶性黑色素瘤。

讨论

恶性黑色素瘤是一种恶性程度极高的恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的1％，发病年龄30岁以上，由正常表皮雀斑或痣的黑母细胞发生，多发于皮肤，黏膜较为少见，恶性黑色素瘤常在发病早期就已转移，预后不良，可通过淋巴管转移至淋巴结，后经血液循环转移到内脏及全身各处，亦可原发于肝脾等内脏器官，后转移到皮肤及全身各处。

皮肤恶性黑色素瘤是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤，多由痣或色素斑发展而来。90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。

本文所述病例，应该是原发于头部皮肤的黑色素瘤，且血清NSE，CYFRA21-1和SCCA都有升高。血清NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤，胰岛细胞瘤，甲状腺髓样癌，黑色素瘤，视网膜母细胞瘤等患者的血清NSE也可增高。CYFRA21-1是一分子量约40，000 Da的Ⅰ类角蛋白（酸性蛋白），是角蛋白家族中最小的成员。CYFRA21-1广泛分布在组织表面，如层状或鳞状上皮中。SCCA测定对各种鳞状上皮细胞癌的诊断均有很高的特异性，尤其是外阴、阴道和宫颈鳞癌、食管鳞癌、头颈部鳞癌等。所以该患者血清NSE，CYFRA21-1和SCCA都有升高有一定指向性，可以有较早的提示作用，同时腹透液可查见鳞状癌细胞，对于不明原因的血性腹透液的排查有方向性作用。

浆膜来自间胚叶，为间皮所被覆，分脏层和壁层，两层之间的狭窄间隙为浆膜腔，包括胸膜腔、腹膜腔、心包腔和睾丸鞘膜腔，其脱落细胞广泛用于临床。在许多疾病的早期诊断、治疗及健康筛查方面有重要作用，尤其是肿瘤肿瘤性疾病，具有决定性的诊断价值。目前体液细胞检查的重要性被不断的认知和提升，检验科常规体液脱落细胞检验技术利用离心、甩片等手段，对标本进行高度浓缩，并使用瑞-吉染色、革兰染色进行细胞、细菌和结晶等的分类，发出预警性的检验诊断报告，可以为病理科液基、切片和H-E染色及免疫标记的诊断性报告做很好的补充，为肿瘤的诊断提供新的选择和依据。

不足之处：

本病例没有取到患者左侧胸前壁包块手术标本做瑞-吉染色做进一步研究。