你见过遇冷凝集的血吗？超神奇
2019-06-08 谢晓英 检验医学网
案例分析 患者女，16岁。 患者半月前无诱因发热，体温高达40.2℃，伴有畏寒、寒战，有咳嗽，咳痰，咳白色痰，无胸痛、气促、气喘、呼吸困难，无盗汗等不适。在外院诊断为“右肺中叶大叶性肺炎、贫血查因”，予退热、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素）治疗后症状未缓解，改抗生素（头孢呋辛1.5g bid+阿奇霉素0.5g qd d25-d27）治疗，期间患者反复高热，最高体温达42℃，咳嗽、咳
案例分析
患者女，16岁。 患者半月前无诱因发热，体温高达40.2℃，伴有畏寒、寒战，有咳嗽，咳痰，咳白色痰，无胸痛、气促、气喘、呼吸困难，无盗汗等不适。在外院诊断为“右肺中叶大叶性肺炎、贫血查因”，予退热、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素）治疗后症状未缓解，改抗生素（头孢呋辛1.5g bid+阿奇霉素0.5g qd d25-d27）治疗，期间患者反复高热，最高体温达42℃，咳嗽、咳痰症状加剧，遂改抗生素（万古霉素1g q12h+泰能0.5g q8h d27-d31）治疗后仍高热不退，为进一步治疗转我入院。
治疗尚未开始，血常规就“出问题”了。
入院当天血常规显示：白细胞计数28.14×10^9/L，红细胞计数1.4×10^12/L，血红蛋白38g/L,中性粒细胞23.74×10^9/L，淋巴细胞2.64×10^9/L（备注：结果已复查，可能存在自身凝集，结果仅供参考，必要时请复查）。输2U同型RBC，次日血细胞分析（静脉血）：白细胞计数24.69×10^9/L；红细胞计数0.15×10^12/L；血红蛋白24g/L；血小板计数426×10^9/L；淋巴细胞3.46×10^9/L；中性粒细胞19.89×10^9/L；单核细胞1.29×10^9/L。（备注：标本冷凝集，RBC人工计数为：0.8*10^12/L。输洗涤RBC2U，第三天血细胞分析（静脉血）：白细胞计数24.34×10^9/L；红细胞计数0.08×10^12/L；血红蛋白70g/L；血小板计数529×10^9/L；中性粒细胞百分比78.4%；淋巴细胞百分比14.9%。
问题来了：
1 该患者本身存在贫血的情况，血常规结果中“自身凝集”如何解读？红细胞和血红蛋白结果可信程度如何？
2 自身凝集可能由哪些情况引起？该患者存在引起冷凝集的可能因素吗？
3 如果患者的血存在体外自身凝集，会不会影响其他的检测报告？比如凝血功能?看报告时应该注意些什么？
4 这类患者输血应该注意些什么事项？
什么是自身凝集
自身凝集”往往是由患者体内存在“冷凝集素”造成。实验室确认该患者的血液离体后即出现凝集，温育后凝集缓解，极度怀疑冷凝集素的存在。
而对于这类患者的标本，血常规往往显示红细胞计数很低，血红蛋白影响不大，因此MCH和MCHC经计算明显升高的情况；白细胞和血小板受影响不大。镜下表现如图：（红细胞之间发生聚集，白细胞和血小板仍较为分散）
这类标本的外观往往在室温下不会出现明显凝集，仔细观察，可发现“细沙状”等细微改变，如果不对结果进行详细分析，很容易造成结果误报。
对于该类标本，实验室一经发现，会采取37度水浴半小时，快速上机检测；如凝集素滴度较高，温育标本遇到冷试剂仍然会出现凝集的情况，则采用温盐水或EPK稀释标本，用稀释模式检测，尽量减少自身凝集对检测的干扰；进一步可通过RBC人工计数确认最终结果。实验室已对该标本经过以上处理，病例中的结果已经尽可能接近客观，可以依据实验室数据考虑进一步治疗，并持续检测。
引起冷凝集的原因很多，最常见的是：
（1）支原体感染，支原体肺炎病人感染后第二周冷凝集素可达1：40-1：80或更高，第四周达到高峰。
（2）传染性单核细胞增多症、重症贫血、疟疾、骨髓瘤、腮腺炎、螺旋体病、恙虫病、肝硬化等疾病也可以有阳性反应。
（3）有些自身免疫性溶血性贫血的病人可能继发支原体肺炎，冷凝集素滴度阳性，可达数万。
该患者以“重症肺炎”入院，不排除支原体感染；而且本身有贫血病史，尿常规尿胆原66umol/L、血清间接胆红素升高为主，不能排除自身免疫性溶贫。建议进一步检测肺炎支原体、自身免疫抗体、酸溶血实验、抗人球蛋白实验、PNH检测、及血红蛋白电泳等实验室检查进行排查。也可以检测“冷凝集素”进一步确认是否存在冷凝集。
冷凝集标本对其它结果也会造成影响，主要表现在需要抗凝血检测的项目，如血型、血沉等，对交叉配血也会产生干扰。该患者血型报告“O”型，Rh+,备注手工反定型为“O”型。血沉加快。酸溶血实验、抗人球蛋白实验、PNH检测、及血红蛋白电泳等实验均因“标本凝集，无法检测”作废。由于属于抗体介导的自身凝集，不消耗凝血因子，因此对凝血功能影响不明显
如何检测
在进行此类标本在血型和配血困难时应监测冷凝集素，排除不规则抗体。疑为冷凝集时：正定型采用37度生理盐水洗涤3次的红细胞，反定型采用患者全血4度放置一小时的血清，将反应管放到37度水浴5分钟后观察结果。配血相合的前提下，输血注意给受血者保温、减慢输注速度，或给血液加温输注。
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