问诊分析：宫颈癌肺转移，治疗后有的好转有的没变化，可否把仍在的切了？

前言：恶性肿瘤就怕转移！但真的已经有转移后又希望经过治疗能吸收好转，从而达到较好的效果，延长生存时间，最好能通过化疗或全身治疗后长久控制（虽然这不太现实）。而若肺转移瘤经过治疗后大部分消失了，有的却仍基本没有变化，这是为何？能针对没有消失的进行手术切除，从而提升治疗效果，彻底治愈肿瘤吗？今天分享的这位患者，是宫颈癌合并肺转移，经过治疗后大部分病灶都消失了，但仍有几乎没有变化的，这如何解释？还能考虑未消失的病灶予以手术切除吗？

病史信息：

基本信息： 

女性， 54岁 。

疾病描述：

影像检查结果：

治疗前（2024.5）：Petct显示双肺多发实性结节，最大左肺上叶上舌段1.0*0.9cm，摄取高，考虑肺转移；其余未报高摄取。增强ct显示：双肺多发结节，左肺上叶上舌段明显强化，尚均匀，1.0*0.9 厘米。

两次大化后平扫CT（2024.7）：右肺中、下叶及左肺尖见粟粒结节、微结节，边界清楚，较大者直径约0.5cm。

放化同步结束一月（2024.10）：双肺纹理分布均匀，左肺上叶(3im16、28)见磨玻璃密度微小结节，较大者(3im16)大小约为7mm×6mm。双肺(3im右33，左28)见小结节，较大者(3im33)大小约为6mm×4mm。增强未见明显强化。

治疗经过：

宫颈癌是做阴道镜发现的，取了病理后是中分化鳞癌，随后做个盆腔核磁，肺部增强ct和Petct。Petct出结果后一周，开始第一次大化疗用药：紫杉醇➕顺铂➕贝伐。21天后第二次大化疗：紫杉醇➕顺铂➕贝伐➕可瑞达（PDL1）。二次大化以后，去评估，进一步放化疗同步，25次外照射，5次内照射。期间同步顺铂5次周疗，3次可瑞达21天疗。现在是放化疗同步结束后刚好一个月。

求问医生：

1.这次的片子，原本pet报的转移瘤这次没报尺寸，请您看看具体尺寸，强化状态?

2.这次的片子报的左肺大磨玻璃结节（3im16），之前未报告，仔细看之前的所有片子好像一直都存在，麻烦您结合之前的ct评估一下这个磨玻璃结节是否准确?

希望获得的帮助：

请医生帮忙评估一下左上肺两个重点结节，以及右中肺的情况。

影像展示与分析：

我们先来看2024年10月最近的胸部CT影像：

病灶A：左上尖后段胸膜下磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，密度较淡，贴着胸膜，没有明显牵拉，边界稍显糊。

病灶C：左上舌段病灶，磨玻璃密度，轮廓较清，边界稍模糊，似有浅分叶样，膨胀性不够，中间有少许密度稍高于外周区域。

病灶B：右中叶近叶裂处高密度实性结节，边缘非常光滑，邻近叶裂没有牵拉，也无血管进入。纵隔窗是钙化的。

再看治疗前2024年5月份时这几处病灶的影像：

病灶A当时也在，而且几乎没有变化。

病灶C当时明显更大，而且是实性密度，表面分叶。

病灶B当时与现在并无变化，也是高密度钙化的。

治疗前余肺情况：

两肺多发实性结节，圆形或类圆形。后续对比10月份的这些病灶均已经不明显（未展示）。

我的意见：

2024年5月份的片子上，两肺多发圆形类圆形结节，多数是实性的，左上尖后段胸膜下的（后面称病灶A）是磨玻璃密度；中叶近叶裂处的实性密度过高（后面称病灶B）考虑是良性的，后来再看纵隔窗此灶是钙化的，肯定为良性；左上叶舌段的病灶（后面称病灶C）是实性伴浅分叶，有膨胀性，是相对来说最大的实性结节。结合病史与PET实性的除了病灶A与病灶B都是要考虑转移瘤可能性大。再看2024年10月复查的，两肺那些小的实性结节了基本上都不太明显了，病灶C处只显得留下淡而边缘模糊的磨玻璃影，但结合治疗前的片子，此处必是转移瘤，只是病灶相对其他小的转移瘤来说它最大，所以没有完全消失；病灶A没有明显变化，所以此灶是不典型增生或少许纤维增生，但肯定不需要管它。因为若是不典型增生，多年也不会有危险，而宫颈癌的转移估计也到时候发展更快，更影响生命；若是纤维增生更没有临床意义，所以不必管它；病灶B是钙化结节，必为良性，当然针对肿瘤的治疗它不会有变化。总体仍应请妇科按宫颈癌晚期治疗，肺部情况没有需要胸外科或胸部肿瘤科干预处理的事宜。意见供参考！

感悟：

恶性肿瘤伴转移，总体上就已经是晚期，治疗的目的是尽量延长生命并尽量减少后期的痛苦。但发生在自己身上时，总希望能出现奇迹，不单保守治疗效果好，还能手术，还能最后治愈。临床上有许多病人会问，能否在经过全身治疗后针对未能消失的病灶进行切除，从而使体内没有病灶，是不是就治愈了？其实这种概率几乎没有！因为既然已经通过血行转移到远处脏器，影像上能查出来的只是已经发展壮大的病灶，更多没有形成影像上可见结节或团块，却已经存在在体内的更广泛与弥漫。这时候期望通过治疗达到治愈基本上是不可能的。所以即使治疗后大部分病灶消失，把没消失的切了也无助于解决问题，那些暂时消失的或当时没有显现的后续仍将再次出现并增大进展。当然，得了恶性肿瘤，不管预后如何，调整好心态，理性面对，积极配合治疗，争取活得更长还是该有态度。今天分享这例的目的，主要还想说明的是，有时候转移瘤可以与肺部本身疾病或良性病变或钙化灶等同时存在。之前分享的感染与肺癌并存的更是常见，这时候治疗后的对比评估才能最终区分哪些是转移或恶性的，哪些是良性或感染性的。