人工流产后暴发性1型糖尿病一例

1型糖尿病是由于多种病因导致胰岛β细胞进行性破坏，引起胰岛素绝对缺乏，血糖升高的代谢性疾病。分为自身免疫性(1A)和特发性(1B)两种亚型。暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM)是2000年由日本学者Imagawa等[1]首次提出，由于尚未发现其明确病因及自身免疫的证据，暂被列入特发性1型糖尿病的范畴。其起病急、进展快、临床表现多样，极易误诊，治疗一旦延误则预后不佳。妊娠是FT1DM的危险因素，日本的一项全国性调查发现，几乎所有妊娠期起病的T1DM均属于FT1DM。我们近来收治一例流产后发生FT1DM的患者，现介绍如下。

病例资料

患者女，24岁，因“人工流产术后10d，发热伴恶心、呕吐1d”于2013年夏天急诊入院。

既往无糖尿病及家族史。育有一女，体健。

患者因妊娠8周时口服感冒药，担心胎儿缺陷于当地医院行人工流产手术，术后无特殊不适。术后第九天患者出现发热、头晕、乏力，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，轻度腹痛，无腹泻，不能进食水。无咳嗽、咳痰、咽痛等上呼吸道症状。

于当地医院测体温37.7℃，血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血常规：白细胞28.58×109/L，中性粒细胞占80%。腹部CT示脂肪肝、右肾积水、子宫体积大，当地医院考虑为人流术后感染给予头孢西丁钠抗炎、林格液扩容治疗未见好转，转至我院急诊，测指尖血糖为Hi值(过高难以测出)，血气分析：pH7.27，PCO214mmHg，PO2119mmHg，血糖27.8mmol/L。尿酮体2+，尿糖3+。拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收入院。

入院时体格检查：体温36.9℃，血压90/60mmHg，精神差、神志欠清、嗜睡，皮肤干燥，弹性一般，眼窝轻度下陷，口唇干，心肺未见异常，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

急查血生化指标：钾5.2mmol/L，钠118.5mmol/L，氯78.1mmol/L，钙1.59mmol/L，磷2.58mmol/L，尿素氮26.02mmol/L，肌酐187μmol/L，尿酸775μmol/L，甘油三酯5.93mmol/L，葡萄糖34.69mmol/L，淀粉酶535U/L，乳酸脱氢酶439U/L，肌酸激酶239U/L，肌酸激酶同工酶23U/L，C反应蛋白26mg/L。肌钙蛋白0.7μg/L，肌红蛋白1216.7μg/L，肌酸激酶同工酶17.60ng/L。予大量补液，小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖，对症治疗。

因患者发病年龄较早，体型偏瘦，酮症酸中毒起病，考虑为1型糖尿病可能性大。

查糖化血红蛋白6.8%，空腹血清C肽0.1μg/L，120min时C肽0.01μg/L，胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)均为阴性，心脏、腹部彩超、动态心电图、胰腺CT扫描未见异常。

经补液、纠酸、降糖对症治疗后，尿酮体为阴性，血糖下降，复查血气、肾功能、电解质、淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白及肌红蛋白均正常，血脂及尿酸等指标偏低，给予胰岛素强化降糖方案，病情平稳，两周后出院。

出院诊断为FT1DM。

出院3d后于晚餐后出现头晕无力，测血糖为3.3mmol/L，患者自行口服糖果后好转，次日空腹血糖12.3mmol/L，午餐后出现口干、无力，自测血糖为Hi值，故再次住院。查尿常规尿酮体3+，尿糖3+。

血气分析：pH7.34，PCO228mm/Hg，PO296mm/Hg，血糖>27.8mmol/L，钠132mmol/L，钾4.9mmol/L。

心电图：室上性期前收缩频发，心动过速。

体格检查：身高151cm，体重45.7kg，体质指数(BMI)20.02kg/m2，体温37.5℃，血压90/60mmHg，神志清，精神可，无明显阳性体征。

给予胰岛素降血糖、补液对症治疗后，尿酮体转阴，血糖下降。复查空腹及餐后C肽分别为0、0.01μg/L。但住院期间血糖波动较大，经常出现低血糖，血糖最高为27.8mmol/L，最低为2.4mmol/L。

建议患者佩戴胰岛素泵，但遭拒绝，给予三次速效胰岛素联合基础胰岛素降糖治疗，经监测血糖及微调胰岛素剂量后，血糖逐渐平稳，尿酮体为阴性。出院后每日胰岛素用量约30U。

讨论

日本学者Imagawa等[1]提出FT1DM诊断应具备以下3点：(1)高血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒;(2)首次诊断时血糖>16.0mmol/L，糖化血红蛋白<8.5%;(3)血清空腹C肽<0.1nmol/L，餐后C肽<0.17nmol/L。其他临床特点可有：(1)胰岛相关抗体通常阴性;(2)98%的患者血清胰酶升高;(3)70%的患者有发热、上呼吸道症状或胃肠道症状(上腹痛、恶心、呕吐);(4)可发生在妊娠期间或分娩后;(5)胰腺影像学检查无明显异常。

该患者起病急，既往无糖尿病及糖尿病家族史，育有一女，体健。人流前无“三多一少”症状。人流术后无不适症状，术后第九天出现口干、发热症状，迅速发展为头晕、乏力，恶心、呕吐，不能进食，严重脱水。入院后发现空腹血糖极高而糖化血红蛋白轻度升高，提示血糖在短时间内迅速上升。血清淀粉酶升高，但腹部彩超及腹部CT均未见异常，降血糖、补液等治疗后胰酶逐渐下降并恢复正常。血清C肽水平极低，胰岛素几乎无分泌，但胰岛自身抗体GADA、IAA、ICA均为阴性。上述检查及临床表现均符合FT1DM的诊断。出院后第3天患者再次发生酮症酸中毒，此次血糖难于控制，并频发低血糖，血糖波动较上次住院大;复查血清C肽无恢复，且较上次下降;说明此型胰岛细胞破坏严重，同时考虑存在肝糖输出障碍，当血糖下降时不能及时动员肝糖原，导致整体血糖调节异常，血糖忽高忽低难于控制，在周健等[2]的报道中也证实了这一特征。治疗需长期使用胰岛素皮下注射降糖，条件允许可用胰岛素泵降糖，使血糖调节更精准、更平稳。

该患者的心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白等均明显升高，心电图及心脏彩超均未见异常，这与周健等[3]报道的横纹肌溶解症相似，因患者拒绝活检未能证实，经对症治疗后，心肌酶、肌钙蛋白及肌红蛋白逐渐恢复正常。

目前FT1DM的发病机制尚不明确，有学者认为可能与病毒感染、自身免疫、遗传易感性、妊娠有关[4]。大多数女性患者的发病时间为妊娠中晚期或分娩后2周内[5]。本例患者为人工流产后10d发病，考虑发病与终止妊娠有关，手术应激可能激发自身免疫系统，引起一系列免疫反应，导致胰腺细胞快速凋亡。既往报道FT1DM均为妊娠期或分娩后[6]，人工流产术后发生FT1DM的国内尚未见报道。分析病例的共同点均为终止妊娠或即将终止妊娠时发病，故作为临床医师不能只关注妊娠中晚期及分娩后的妇女，对于人工流产手术的妇女亦应注意上述症状，及时检查血糖等相关项目，以免延误治疗。