手足口病即将到达感染高峰期，快来收藏这份诊疗指南

随着气温升高，手足口病即将进入高发季节。手足口病是由多种肠道病毒引起的5岁及以下儿童常见急性传染性疾病，4-7月为手足口病春夏季感染高峰。

病原学

肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病（HFMD）由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus，CV)A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型(Enterovirus A71，EV-A71)等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，其中EV-A71具有致病性强、传染性高、嗜神经等特点,可致严重甚至致命的神经系统及心肺并发症，重症及死亡病例多由EV-A71所致。

流行病学

1、常见亚型：

亚基因型EV-A71_C4、CVA16_B1b、CVA6_D3a、CVA10_ F目前在中国占主导地位。

2、传染源：

患儿和隐性感染者，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。

3、传播途径：

密切接触，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；

呼吸道飞沫传播；

饮用或食入被病毒污染的水和食物。

4、易感人群：

婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。

5、好发季节：

该病全年都可以发病，在北方地区夏秋高发，但有逐渐提早的趋势。在南方地区以春夏为主高峰，秋冬季节为次高峰。

临床表现

1、潜伏期：

多为2～10 d，平均3～5 d。

2、出疹期：

主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。

此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。

3、神经系统受累期：

少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5 d，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。

此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。

4、心肺功能衰竭前期：

多发生在病程5 d内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。

此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。

5、心肺功能衰竭期：

可在心肺功能衰竭前期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。

此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。

6、恢复期：

此期体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例(多见于CV-A6、CV-A10感染者)在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。

辅助检查

1、实验室检查

（1）血常规及C-反应蛋白(CRP)

多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。

（2）病原学及血清学

临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

（3）血生化   

部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。

（4）脑脊液

神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

2、影像学检查

（1）影像学：轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。

（2）颅脑CT和/或MRI

颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。

（3）心电图

可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

（4）脑电图

神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。

（5）超声心动图

重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。

诊断标准

在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。

1、肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。

2、分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3、急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

4、恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

重症病例的早期识别

重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：

1、持续高热：

体温大于39℃，常规退热效果不佳；

2、神经系统表现：

出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；

3、呼吸异常：

呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；

4、循环功能障碍：

心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）

5、外周血白细胞计数升高：

外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；

6、血糖升高：

出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；

7、血乳酸升高：

出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。

治疗

目前尚无特效抗肠道病毒药物，手足口病的治疗仍以对症支持治疗为主。

研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。

1、一般治疗

注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。

积极控制高热，体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。

惊厥病例需要及时止惊

2、液体疗法

重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。

有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。

3、降颅压

常用甘露醇，严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。

4、血管活性药物

心肺功能衰竭前期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。

心肺功能衰竭期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗。

5、静脉丙种球蛋白

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。

6、糖皮质激素

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。

7、机械通气

（1）机械通气指征：

出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：

①呼吸急促、减慢或节律改变；

②气道分泌物呈淡红色或血性；

③短期内肺部出现湿性啰音；

④胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；

⑤脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；

⑥面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；

⑦频繁抽搐或昏迷。

（2）撤机指征

①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；

②氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；

③血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；

④意识状态好转；

⑤循环稳定。

预防

1、一般预防措施

保持良好的个人卫生习惯。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。

2、接种疫苗

EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。

来源：手足口病诊疗指南 中华临床感染病杂志, 2018,11(3) : 161-166.