【临床案例分享】 病态肥胖的麻醉管理

病例汇报

患者 女48岁 身高163.5cm 体重99.5kg 体表面积2.186m2 ，体重增加10年入院。

现病史

患者既往体健，10年前体重75公斤，因针灸理疗减重后体重较前明显增加，目前体重99.7公斤，运动一般，血脂不高，有夜间睡眠打鼾情况，无夜间憋醒，不伴有血压、血糖异常，无痤疮、声音低沉、体毛增多，无畏寒、有怕冷、双下肢浮肿，无乏力，懒言少语，无皮肤瘙痒、疼痛，无视物模糊或飞蚊症，无复视等表现。曾尝试节食、运动方法减重，体重无明显减轻。喜食面食，量较多，无烟酒嗜好，无饮食、性格等改变，月经规律正常，大便未见明显异常，偶有漏尿，小便色黄。

既往史

既往健康状况一般，风湿关节炎病史15年，未治疗，否认“高血压病”及“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，于半年前行“左手腕骨折”手术，2年前行γ刀治疗颅内血管瘤。否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，无食物过敏史。

体格检查

体温：36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：20次/分 血压148/98mmHg

一般情况：发育正常，营养过剩，面容正常，体型肥胖，表情自然，体位自动，神志清楚；查体合作，言语流利。

腹部：视诊：腹部外形饱满肥胖，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，无手术瘢痕，腹围116cm。触诊：腹肌紧张度：软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，双肾未触及，未触及包块。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋缘，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常存在，4-5次/分，无气过水声，无血管杂音。

术前实验室检查

血常规

凝血四项

生化

甲状腺激素1

甲状腺激素2

心脏超声

胸部腹部盆腔CT

初步诊断

1.病态性肥胖

2.风湿性关节炎

手术前生命体征

血压 148/98mmHg 脉搏70次/分 呼吸20次/分

手术过程

11:40入手术间

11:54麻醉开始

11；58插管

11:59机械通气开始 潮气量550ml 吸呼比1:2 气道压20cmHo2

12:10建立气腹

12:13手术开始

13:17关气腹

13:26手术结束

13:42拔出气管导管

13:50出手术室

手术操作

麻醉满意后取平卧位“大”位，常规消毒铺巾，与脐部上方小切口，置入穿刺孔，置入操作器械，建立气腹，置入腹腔镜探查见：胆、胰、脾均未见明显异常，肝脏呈脂肪肝表现，腹、盆腔无腹水，腹腔网膜肥厚。行腹腔镜下辅助袖状胃切除术。手术顺利，右上腹引流管一根接负压球。术毕待病人完全清醒后拔管送回病房。

思考与讨论

1.什么是病态肥胖？

2.病态肥胖的麻醉要注意什么？

病态肥胖是指由于营养摄入过多，体力活动不足，内分泌代谢疾病等原因导致脂肪堆积过多，体重超过正常水平的一种疾病。正常情况下，成年女性的体重是在50-60公斤之间，成年男性的体重是在60-80公斤之间，而成年女性的腰围是80-85cm之间，成年男性的腰围是80-95cm之间，如果体重超过以上数值，可以初步诊断为肥胖症。。

病态肥胖的麻醉的困难

1.重度肥胖患者合并症多。

2.肺顺应性差：腹腔镜气腹对呼吸循环干扰较大，气腹时气道压力明显增高。

3.呼吸功能：呼气末肺容积减少，出现呼吸力学的改变，肺顺应性下降，气道阻力增加，气道反应增加。

4.循环系统肥胖患者容易发生高血压，因左心室负担加重，可致左心室扩张及代偿性肥厚容易促发心肌梗死和脑血管意外。

病态肥胖的麻醉要点

病态肥胖患者常合并心血管及呼吸系统疾病，心肺储备功能及机体代偿和应激能力降低，麻醉风险加大。术前要询问病史做好呼吸系统和循环系统评估，认真评估上呼吸道通畅程度，是否伴有睡眠呼吸暂停综合征。

入手术室要注意患者的体位，头高平卧位，并预先给予面罩吸氧去氮。术前可给予抗酸药物提高胃液PH值。做好困难插管的准备，必要时可清醒插管。术中要气腹，腹内压升高使膈肌上抬潮气量下降功能残气量小于闭合气量，发生通气血流比值失调。

术中应采取低潮气量、高呼吸频率的方式加大通气量，降低高压肺损伤相关并发症，改善氧合。术后进入ICU呼吸机治疗。掌握拔管指证。并采用头高脚低位有利于保持气道通畅。