患者胃内一个隆起性病变，医生为何建议手术？
2019-10-25 王伯军 王伯军大夫谈消化
患者男，58岁，胃痛、胃胀半年，尤其在运动后更加明显。查幽门螺杆菌：阴性，超声胃镜检查：见插图。当地医生建议胃镜下手术治疗。
病史
2006年至2012年期间患冠心病，放置心脏支架6个，之后一直在服用替米沙坦、阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷。
请问：
1. 需不需要手术治疗？
2. 因为心脏内有6个支架，能否承受该手术，风险大吗？这个手术算是大手术还是小手术？
分析
从胃镜图片来看，病灶隆起，表面发红，呈IIA+IIC样病灶（这是早期胃癌的分型，就是微隆起+微凹陷病灶）；NBI下病灶边界清楚呈茶色样改变；放大显示病灶微血管和微腺管欠规则，从这些表现来看，有早期胃癌可能，但活检病理检查是轻度不典型增生，但有可能活检没有取到癌细胞。
不典型增生是胃癌前病变，分为轻、中、重度，重度不典型增生就是早期胃癌。
在糜烂处的轻度不典型增生，有时并不是真正的不典型增生，而是糜烂的关系。但据胃黏膜剥离术(ESD)后的病变组织的研究，少数轻度不典型增生已经是早期胃癌。
该患者病变形态像早癌，但病理只是轻度异型增生，可有二种选择：
方案1：立即行ESD术，把剥离后的病变黏膜再行病理检查以确定病变性质，既起到检查作用又起到治疗效果，这是比较激进的做法。
方案2：先药物治疗，质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂，治疗2个月，再复查放大胃镜加染色，以观察病变的情况，并再次活检。如果治疗后病变没有好转，病理仍示不典型增生，则主张进行ESD治疗，因为该患者胃镜下病变形态确实并不好。当然如果病变明显好转，活检不典型增生消失，则不需要进一步治疗，可以继续胃镜观察。
结合该患者的心脏情况，及目前的病理检查，我更倾向于后者，即使是早期胃癌延后2个月也并不会明显影响患者病情的预后。
随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。
ESD是指利用各种电刀对病变黏膜在内镜下进行局部剥离的一种内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。
ESD治疗风险主要是术中的出血、穿孔，这术中都能处理，由此需转外科手术者极少。术后迟发出血、穿孔者少见。
如果剥离后的黏膜病变病理检查是低分化、印戒细胞癌，则恶性程度高早期就有转移的可能；或病变超过黏膜下层上1/3时，需追加外科根除手术，进行淋巴结清扫，否则治疗效果与外科手术相仿。
ESD是胃镜下微创治疗术，患者在静脉麻醉下进行，在内镜下治疗应该说是比较大的手术，但现在国内在三级以上医院广泛开展，已相当成熟了。该患者病变处于胃窦大弯近前壁，病灶小于1.0 cm，在胃镜下是容易操作的。患者虽然心脏有6个支架，但如果没有严重心脏功能减退、心律失常，是能够承受这微创手术的，当然需要麻醉科医生评估后才能决定。
该手术需要住院，术前需要停用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷，以免增加出血。
附方案2治疗药物：奥美拉唑 20 mg早饭前半小时口服每日一次，尿囊素铝2粒每日3次饭前半小时口服，以抑酸护胃，可促使胃黏膜糜烂愈合，充血水肿减轻。如果治疗后隆起性糜烂好转，病理不典型增生消失，那就不需要作ESD了。如果没好转，必须做剥离治疗了。最多以2个月为限，否则会延误病情的。
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