新医改的局中局

2018-04-08 攀登、彭立医药观察家报

新的机构改革方案对解决当前医改问题和矛盾有哪些积极意义呢？听听专家的解读。

破局：杜绝“九龙治水”

新医改自2009年启动以来，至今已快十年。在这个值得纪念的时间节点，新医改的几大操盘机构迎来了巨大的变革。事实上，与医疗、医药、医保相关的机构改革，是与此轮国务院机构改革的总体原则一脉相承的，那就是重新定义政府、社会和市场三者的关系，重新界定政府的职权边界，“坚持一类事项原则上由一个部门统筹，一件事情原则上由一个部门负责，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮”。

李克强总理在2018年政府工作报告中提出，深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题。从这个表述上来看，新医改近十年来，群众看病就医难题还未完全得到解决，这与之前的相关政府部门设置不合理，职责不清晰有一定的关系。卫柏兴（北京）医药科技有限公司CEO、降药价网创始人卫柏兴就表示，过往的医改，可谓“九龙治水”，这次大力度的机构改革，特别是组建国家医疗保障局，说明中央对这十年来医改的成绩是不太满意的，希望彻底改变“九龙治水”局面。卫柏兴同时强调，机构改革的效果，还要看新机构成立后有没有公开的医改具体实施方案和目标，就怕换汤不换药，当然，谁是一把手也很重要。

对于此次与医改相关的机构改革的逻辑，本报特约观察家、陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长徐毓才解读道，取消医改办，看起来好像是弱化了医改，实际上是抓住了医改的关键。这个关键就是三医联动，医疗是核心，医药是症结，医保是关键。其中新组建国家医保局是最大亮点，其既不归属人社部，也不归属卫计委，定格为国务院直属机构，特别明确了其主要职责：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。新的改革方案一举实现了“三保合一”，完成了三医联动的组织架构设计，又将价格、支付、控费权力整合，这不就是医改吗？

可以说，这次大力度的机构改革，与新医改离社会的期待有一定的差距密切相关。那么，当前医改过程中出现的问题和主要矛盾有哪些？新的机构改革方案对解决这些问题和矛盾有哪些积极意义呢？

徐毓才表示，当初设计的新医改总目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，同时提出了近期目标和到2020年的远期目标。现在看来，近期目标也远远没有实现。为什么没有实现，各有各有的说法，但最根本的问题是医改贪多求全，绕着走，敲边鼓，并没有抓住核心和关键问题。新的机构改革方案，按组织架构看，有利于这些问题的解决，但这仅仅只是解决问题的第一步，并不意味着问题就一定能够解决，事在“人”为。

卫柏兴则认为，当前最大的问题还是“药价过高”，始终难以解决的原因主要是药企与医院之间强大的垄断利益链、相关政府部门不作为，“两票制”对解决“药价过高”问题也是治标不治本。这个问题不解决，看病难和贵的现象就无法从根本上得到有效缓解。现阶段，无论是三医联动、医联体、医共体，还是医保支付改革等，都必须围绕解决“药价虚高”这个核心，脱离这个核心的医改就是空话。

做局：“大卫生、大健康”成型

新医改的主要操盘手之一、原卫生部几经变迁，先是于2013年与计生委合并组建国家卫计委，此次又重新组建为国家卫生健康委员会。这每一次的名称变化和职能调整中都蕴含着丰富的内涵。2013年组建国家卫计委，体现了卫生和计划生育服务优势互补，整合加强了深化医药卫生体制改革等职责。此次重新组建国家卫生健康委员会，则是将国家卫计委、国务院医改办、全国老龄办等机构的职责进行整合，被视为对2016年8月19日全国卫生与健康大会的中央精神的贯彻落实：推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心。正如《关于国务院机构改革方案的说明》所言，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务。因此，国家卫生健康委员会作为国务院组成部门，其主要职责是，拟订国民健康政策，协调推进深化医药卫生体制改革，组织制定国家基本药物制度，监督管理公共卫生、医疗服务、卫生应急，负责计划生育管理和服务工作，拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施等。

卫柏兴就表示，这次名称变化实质上是国家在医疗卫生体制改革中战略层面升级的变化，从治病为中心转为人民健康为中心，把人民的健康放在首位。愿景是好，但现阶段还是先让普通百姓敢看病，看得起病为中心最宜。

此外，国务院医改办是随着新医改的启动而成立的，此次取消医改办，职责划归国家卫生健康委员会，业界都在讨论，这对今后的医改之路将会产生怎样的影响？徐毓才认为，国家顶层有深改组（现在变为“深改委”），重大问题应该由深改委决策，而医改办就是一个执行机构，其很多具体职能与国家卫生健康委员会类似，因此再设立医改办似有多余。在增设国家医疗保障局并明确其职责的情况下，撤销医改办，不但不会影响医改，反而可能更有利于医改的推进。

还有观点认为，从当前形势和实际情况来看，医改仍然重任在肩，甚至是举步维艰。表面上来看，深化医改职责放在卫健委，似乎没有国务院大招牌响亮，但事实上这几年一直是卫计委体改司在承担医改办职责，应该说从国家层面，取消不取消医改办，讨论意义已经不大，从操作层面来看，医改是加强还是减弱，变数在于医保局的作用发挥。

谋局：“统一开放”的市场体系

对于医药行业来说，此前的国家食品药品监管总局是“人人敬畏”的一个机构，但此次改革不再设立，而是重新组建副部级的国家药品监督管理局，由国家市场监督管理总局进行管理，而且只设到省一级，地市一级不单独设立。那么，这会不会降低相关药品监管政策的出台与推行力度，使基层的药品监管被弱化？

对此，徐毓才和卫柏兴都表达了相同的观点：药品的特殊性决定了药品监督管理的专业性，药监部门的职能无可替代，所以，今后相关监管政策出台和推行力度不会降低。同时，地市级不单独设立，由市场监管部门统一承担监管职责，三合一后既提升了办事效率，同时也形成了集中监管，所以基层的药品监管也不会被弱化。实际上，很多地方县市一级此前已经实现整合，组建了市场监管局，更有利于药品监管。

事实上，此次国家层面组建国家市场监管总局，是为了“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责，加强相关机构配合联动，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮”。在之前国家工商总局、国家质检总局、国家食药监总局“三合一”的基础上，进一步整合国家发改委的价格监督检查与反垄断执法，商务部的经营者反垄断执法，以及原国务院反垄断委员会办公室的职责，以改革市场监管体系，实行统一的市场监管，是建立统一开放、竞争有序的现代市场体系之关键环节。考虑到药品的特殊性，单独设立国家药监局。从中可以窥探，近年来食药监总局推行的一系列涉及药品注册、审评审批等方面的改革措施，会继续的、一如既往地强势推进，并且，市场监管和反垄断方面的力度，无疑会加大。另外，从国家市场监督管理总局和国家药监局的人事安排上，也可以看出国家保持药品监管政策延续性的意图。作为中国药品审评审批改革的坚实推动者和药品生态铁腕的变革者，此次毕井泉出任国家市场监管总局的党组书记，将在宏观指导和组织保障方面发挥更大的作用；具备多年地方药品监管经验的焦红出任国家药监局局长，下一步中国药品监管方向已可窥见一斑。

控局：“三保合一”颠覆药招模式

新组建的国家医疗保障局，被很多人士认为是此次政府机构改革的亮点之一。按照政府机构改革方案，国家医疗保障局的职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

该改革方案一出来，就在行业引起热议，被认为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合“三保合一”终于有了实质性进展。今后，作为药品采购最大的支付方，国家医保局有望成为新医改引擎，彻底颠覆当前的药品招标采购模式。

徐毓才就此分析道，按照组织架构设计和职权职责，国家医保局应该成为我国新医改的主要推动者，但能否如愿，还要走着看。这个拥有相当权力的新机构，需要一个既专业又有决策力、执行力的局长。这位局长，要有改革精神、改革魄力，以及胆略与智慧。除此而外，还要得到地方各级政府的高度重视。从9年医改的结果看，地方政府对医改结果影响太大。从国家药品采购政策的走向看，原来由卫计委主导的药品集中招标采购问题太多，实际上已经被很多地方所抛弃。起码“招标”不应该再继续，集中采购倒是可能会坚持。但随着医保支付制度改革的深化，特别是“按病种付费”为主的支付方式的推行，药品采购和药品价格应该由市场决定，这一点，国家医药价格改革政策已经明确了，因此，药品招标应该废除。

卫柏兴虽然对国家医保局是否会颠覆目前的药招模式不好下定论，但其认为现行的药品招采模式是医改不成功的重要阻力之一，必须得废除。国家完全可以建立一个公开、公正、公平的阳光采购平台，整体过程皆可追溯，人人可见。

收局：“三明医改”走上前台

在很多人的心目中，此次国家层面组建医疗保障局，有似曾相识之感。因为在此之前，医改急先锋福建省三明市，就率先在全国设立了医疗保障管理局（基金管理中心）。那么，此次国务院机构改革组建国家医疗保障局，是否预示着三明医改模式将在全国得以推行？

徐毓才和卫柏兴两位专家都认为很有可能。因为三明市医疗保障管理局成立的背景，就是城镇职工医保基金面临入不敷出的崩盘风险，基金欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元。因此，三明市委、市政府领导同志意识到，建立集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的体制势在必行，部门分治格局已难担当引领深化医改的重任。随后，三明市成立了市医疗保障基金管理中心，将“三医”职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管，启动了“三保合一”的有力举措，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。最终实现了医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。三明模式收效明显，其推向全国的呼声一直不绝于耳。此次国家医疗保障局的成立，可谓顺应了民意。

但两位专家也分析认为，国家医疗保障局与三明市设立的医疗保障管理局还是有一些区别。国家医疗保障局直属于国务院，与财政部、卫健委、国家市场监管总局是平级关系，而三明和福建的医疗保障管理局归财政部门管理。不过，其他地方学习三明经验组建的医疗保障管理局，也有直接归地方政府管理的。另外一个区别是，国家医疗保障局没有三明的“管理”二字，说明国家这个局既有管理职责，还有办理职责，如议价、支付等。

徐毓才最后强调：国家医疗保障局这个强力部门的出现，标志着国家在医改方面已经找到了问题的关键点，下定决心要取得突破，从而取信于民。

总的来说，这次政府机构改革，力度很大，各部门的责、权、利也更加清晰。从市场的角度看，在机构大改革的背景下，医药行业将面临着机遇与挑战并存的局面。医药企业一定要规范经营，以货真价实取胜，以创新求生存谋发展，如果还走在过去靠高毛利营销老路上，将会自掘坟墓。药企没有大小之分，每家药企都有自己天然的优势，就看如何打好自己手中的牌。只要顺应国家政策，抓住改革带来的机遇，任何企业，皆可写出一篇很好的“春色文章”。

版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言