马进“两会”呼吁：创新药进医保应以价值为导向
2018-03-14 郑琪 健康点healthpoint
“本轮目录更新距离上一次更新的时间长达八年，导致一些肿瘤患者用不起早已在国内上市、临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。建议国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新。”
“本轮目录更新距离上一次更新的时间长达八年，导致一些肿瘤患者用不起早已在国内上市、临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。建议国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新。”
在全国“两会“进行期间，致公党上海市专职副主委、全国政协委员马进提交《关于实施健康精准保障优化医保目录的建议》提案，呼吁政府引导建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系。
马进向健康点记者表示，应该以人为本，建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系。具体来说，应建立基本医疗保险目录动态调整机制，建立医保目录调整的科学评估标准，并提升医保目录准入谈判的决策科学性。
价值是首要标准
当前，基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构成，是我国医疗保健产品和服务的主要“买单方”，是我国公立医疗机构的最大支付方。然而，由于大部分高价值的抗肿瘤创新药无法进入基本医疗保险目录，肿瘤患者的自付比例较高，甚至完全自费。
由国家卫生计生委人口宣传教育中心指导和百时美施贵宝支持，健康点和中国抗癌协会康复会联合发起的“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”调研结果显示，51%的受访者表示患者所使用的药物无医保，53%的受访者表示报销过低，49%的受访者表示门诊药物不能报销。平均每位癌症患者的总自付费用为14万元，是2016年平均家庭可支配收入的1.75倍；使用靶向药物治疗的肿瘤患者，自付费用更是高达到21.6万元，患者“因病致贫”、“因病返贫”现象时有发生。
在马进看来，当下我国医疗健康需求迅速扩张、人均医疗卫生费用持续增长，在经济下行和财政紧张的大环境下，更需要严格控制医疗健康费用的不合理增长。因此，“我国需要建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系，集中优势资源投入广大患者反映强烈的疾病及其疗法，确保针对性更强、覆盖面更广、作用更直接、效果更明显。”让患者充分享受基本医疗保险带来的保障，用得上药、用得起药。
健康点：您的提案中提到“需要建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系”，请您解释一下这里的“价值”是什么样的价值？具体如何评价？
马进：药品的价值主要是指它能够让患者花更少的钱，得到更好的效果。
以传统基本药物与创新药的对比为例，从成本来说，同样的治疗效果，创新药的花费应该更少。简单来说，如果某种药每一元花费得到的药效更大，那它就应该替代掉老的、常规的、收益小的药品。
我们可以算一笔账，有些药当下的价格更低，但是它能产生的收益也低，这样患者需要的治疗时间就更长。而创新药当下的价格虽然更高，但是它能产生的收益更高，患者需要的治疗时间就更短。相比之下，创新药总体支付的费用更少。
关于该如何评价，目前已经有很成熟的药物经济学评价方法可以参考。具体来说，我们应该基于大数据，全面科学评估创新药物的投入与获益，不仅关注其临床获益，还要关注其生活质量获益、劳动力补偿获益。让患者不仅能治好病，还能有更短的疗程，更小的副作用，加速实现身体机能恢复，通过减少医疗资金占用而改善生活质量。
同时，我们也要严格按照医学指南、专家共识指导临床用药，着力扭转不合理的用药结构，优化医保资金池，遏制抗肿瘤辅助用药等的超说明书使用，确保高价值创新药不被不合理用药挤占空间。
健康点：在根据创新药价值对医保药品目录进行及时动态调整方面，目前国际上有没有可以借鉴的方法？
马进：世界上很多国家都有这样的评价体系。以加拿大为例，他会在药品遴选过程中采用药品经济学的评价，无论是谁研发的药，都可以在一些大学、研究机构等单位通过药物经济学标准进行评价，分析该药品单位花费能够带来的收益。只要其单位花费的收益最大就可以纳入药品目录。
在英国也有类似的做法。与加拿大不同的是，英国有专门的医疗成本监管机构，叫做英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）。它会公布各种药品经济学的评价的结果，医保部门也会根据这些评测结果来决定应该购买怎样的药品。
此外，德国和法国也都将药品的临床疗效和经济效益作为报销决策的主要标准，两国根据药企提交的临床试验数据和其他临床使用数据评价药品的疗效，将临床评估结果与经济预算一并作为后续报销谈判的依据。为保障相关数据的客观性，许多国家也已设立独立的临床评估机构，来提供报销决策支持。
从国际经验上来看，这样的做法无论是对于创新药研发者、患者还是国家保险都能够带来最大化的收益。
健康点：您的提案提到“应建立基本医疗保险目录动态调整机制”，在您看来，什么样的调整机制是比较合理的？
马进：我的建议是，国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。建议为进入国家食品药品监督管理总局“优先审评目录”名单的创新药，提供申报基本医疗保险目录的绿色通道。
具体该有怎样的频次？理想化的结论是，一个创新药批准上市后立刻进入药物经济学评价，根据评价结果判断，如果这个创新药比目前目录中的性价比都高，那就应该马上进行医保基本目录的调整。
医保相关部门应为患者代言
长期以来，中国的医疗保险机构侧重于实现收支平衡，而不是主要看是否帮助社会和居民获得质优价廉的卫生服务。在马进看来，医保管理部门应该转变思维，完成由“资金管家”向“患者代言人”的角色转换，担起相应的职责，以患者为中心，为患者挑选最合适的医疗服务，购买性价比最高的医疗产品。
健康点：当前经济下行，医保的压力也比较大，建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系是否会导致医保压力继续增大？
马进：答案是否定的。这种支付体系是要考虑成本效果的，每新增一种药品进入医保目录，都要经过严格的药物经济学评价。
必须要明白的是，为患者提供患病时基本医疗需求保障是医保的职责。买药和买普通的商品是不一样的。买普通的东西，我们可以自己逛商店，然后自己比较成本和效果，看看是不是划算。但医保的目录却在很大程度上决定了某种药品患者能不能用，用不用得起。也就是说，医保部门是在代替患者购买服务，帮他们做选择。
健康点：作为“患者代言人”，管理部门设定的医保目录内药品报销比例是否过低，你认为现在的报销比例合理吗？
马进：目前，药品的报销比例是固定的，想要实现报销比例的动态调整是比较难的。虽然我们希望鼓励医疗机构、医生、患者用好药，但是报销比例实际上是一种平衡。具体来说，医保是有资金总量限制的，而给出一定的报销比例则是为了让患者、家庭、社会医保保险共同来承担疾病风险。
经过实践验证，目前国家所制定的这个比例是对保险资金使用效率最高的比例，既可以为患者分担风险，也不会造成资金的浪费。
健康点：在您看来，高价值创新药进入医保目录后，是否会挤占用药空间？
马进：目前我们国家面临的问题，一个是医疗卫生系统和医保的钱很少，另一个是浪费巨大。换句话说，我们现在花了很多钱，也解决了一些医疗卫生问题，但是并没有把钱用得最好。而高价值创新药进入医保目录，就是为了能够让我们的钱用的更好。如果我们可以用花最少的钱得到最好的效果，何乐而不为？
改革东风将至
2015年11月29日，中共中央、国务院发布《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，正式宣布实施精准扶贫战略，发起新一轮扶贫开发攻坚战，明确提出到2020年将实现现有标准下7000多万贫困人口全部脱贫。
“健康扶贫属于精准扶贫的一个方面，因病返贫、因病致贫现在是扶贫硬骨头的主攻方向。”马进表示。
《2016年国家医疗服务与质量安全报告》披露，在每住院人次费用方面，“恶性肿瘤维持性化疗”在所有重点疾病中位居首位，恶性肿瘤治疗已成为中国三级医院住院患者的主要支出方向。
事实上，国家推动健康扶贫的脚步也俞渐加快。2017年，国家医保目录的准入谈判首次引入卫生技术评估、药物经济学理念。然而，从中央到地方的各级医保部门，尚未全面建立面向全社会的公开征求意见机制，医保目录的决策机制尚未从“行政主导，内部决策”转型至“专家共治，社会参与”。
对此，马进的建议是设立国家及地方医保用药目录专家委员会，吸纳包括肿瘤临床医学、创新药研发、卫生技术评估、药物经济学在内的各领域专家进入委员会，并向全社会公开评审标准和流程。
并且，国家及地方医保用药目录专家委员会可以借鉴环保领域的环境影响评价的成功经验，通过财政、税收等扶持政策，在全国范围内鼓励设立第三方的卫生技术评估机构，为医保目录动态调整提供决策依据，通过市场竞争实现卫生技术评估行业的优胜劣汰。
同时，马进也提到，目前我国部分高校已经有了成熟的药物经济学评价经验，对于市场来说，创新药进医保目录可谓万事俱备，只欠东风。此次，他也希望能够通过提案呼吁相关部门重视这个问题，早日部署调整，让患者早日用上性价比更高的药品。
健康点：药物经济学其实在中国已经很多年了，一直没有落地，你觉得过去没有落地的原因是什么？现在应该是一个落地的机会，现在落地的基础大概又是什么？目前我国公立医院改革现在没有完全完成，药物经济学评价是否会受到公立医院改革的影响？
马进：普遍来讲目前我国家的药物经济学研究水平和能力不高，但这不代表我们完全没有好的研究能力。
比如复旦大学的胡善琏教授的研究能力就非常高，以他为代表的研究团队可以制定一个药物经济学研究标准，并动员社会力量，给予第三方机构、科研机构、等进行药物经济学评测的职能，由他们来分担评测工作。
目前，进行药物经济学评价的可能性也在增加，因为相关人才越来越多了，这个理念也被社会所接受了。
关于公立医院改革的事情，这是两个概念。医院的成本测算是医院根据自身运行规律进行的，而药物经济学评价标准不会采用单一的一个医院成本去制定。对于单个医院来说，可能由于运营效率低导致服务成本高。但药物经济学评价是根据社会平均成本测算的，目前我们国家的学者已经可以更具社会平均成本来制定药物经济学评价标准了。
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