上肢神经根损伤、C5-T1神经根检查
2023-04-28 疼痛指南 疼痛指南 发表于江苏省
支配上肢的神经主要有:桡神经、正中神经和尺神经。损伤的神经不同,临床表现也不同。
C5神经平面
肌肉检查
C5神经根支配三角肌和肱二头肌,肌肉检查最为方便。三角肌全部由C5神经根支配,肱二头肌则为C5和C6神经根共同支配。因此,肱二头肌肌肉检查可能会因为C5和C6神经根的叠加效应而显得较为模糊。
三角肌
C5(腋神经)。三角肌由三部分肌肉组成:前束负责肩关节的前屈运动;中束负责肩关节的外展运动;后束负责肩关节的伸展运动。在上述三种运动中,三角肌力量最主要的表现在肩关节的外展上。由于三角肌的所有运动均不是单一肌肉的运动,因此单独评估其肌力有困难,我们更需要关注的三角肌最强的运动平面--肩关节外展肌力。
嘱患者屈肘90°,外展肩关节,在肩关节外展过程中,检查者逐渐增加阻力直到患者极限。
肱二头肌
C5-C6(肌皮神经)。肱二头肌是肩、肘的屈肌及前臂的旋后肌。为便于理解其全部的功能,可以想象使用开瓶器开酒瓶喝酒的动作:将开瓶器旋入软木塞(旋后),拉出软木塞(屈肘),喝酒(屈肩)。
通过单独检查肱二头肌的屈肘活动,可明确C5神经根的完整性。由于肱肌(另一个主要的屈肘肌)同样由C5神经根支配,因此,肘关节屈曲检查同样可以明确C5神经根的完整性。
检查屈肘运动,检查者站立于患者面前,轻柔地握住肘关节近端,同时保持患者前臂旋后位以防屈肌辅助肌群的影响。嘱患者缓慢屈肘接近45°时,逐渐施加阻力对抗肘关节屈曲,评估患者所能对抗的最大阻力以确定肌力登记。
反射检查
肱二头肌反射:肱二头肌反射主要用于检查C5神经根功能的完整性。但肱二头肌同时由一小部分C6神经根支配,因此只要肱二头肌反射较对侧轻微减轻,即提示存在病变。肱二头肌反射检查必须以对侧为对照。
检查肱二头肌反射时,嘱患者上臂放松、轻置于检查者前臂上,检查者手掌置于患者肘部下方中间托住肘部,拇指置于肘窝的肱二头肌腱上,为找到肱二头肌腱的准确位置,可嘱患者轻微屈肘。
嘱患者屈肘约90°,放松上臂,检查者用叩击锤轻击拇指指甲。肱二头肌将轻度收缩,检查者可以看到或感受到肱二头肌收缩。
感觉检查
侧壁(腋神经):C5平面支配从肩部顶端直至肘部的外侧臂感觉。腋神经独立支配三角肌外侧。这一感觉区域对于判断损伤来自C5脊髓平面皮节还是腋神经或C5神经根是非常重要的。
C6神经平面
肌肉检查
腕伸肌群与肱二头肌均非单独由C6神经支配。腕伸肌群由部分C6和部分C7神经支配;肱二头肌由C5和C6神经根共同支配。
腕伸肌群:C6(桡神经)
桡侧伸肌群:桡侧腕长/短伸肌,桡神经、C6。
尺侧伸肌:尺侧腕伸肌、C7
检查掌屈时,检查者一手掌置于患者腕部,手指包绕腕关节,将前臂固定。嘱患者伸腕,当其腕部完全背伸时,检查指施加阻力并试图使其腕部改变背伸状态。正常情况下检查者不能掰动患者的手腕。应同时检查对侧手腕做正常对照,伸腕运动的最主要肌肉--桡侧腕伸肌是由C6支配,而尺侧腕伸肌主要由C7支配。倘若C6支配丧失而C7支配存在,腕关节背伸时手腕将偏向尺侧。相反,如果脊髓损伤时C6平面脊髓完整,而C7节段支配缺失,腕关节将发生桡偏。
肱二头肌:C6(肌皮神经)
肱二头肌由C5、C6神经根共同支配。通过肘关节屈曲试验以测试肱二头肌。
反射检查
肱桡反射
肱桡肌由C6水平的桡神经支配。肱桡肌反射检查与肱二头肌反射检查体位一样,检查者托住患者前臂,用叩诊锤的平头轻叩桡侧远端的肱桡肌肌腱。正常情况下叩击将引起肱桡肌轻微收缩。同时测试对侧,双侧对比。肱桡肌反射正常表明C6水平神经功能完整。
肱二头肌反射:与C5水平神经完整性一样,肱二头肌反射也可检查C6神经平面完整性。但肱二头肌受C5和C6双重支配,所以反射较对侧轻微减弱即表明存在病理性改变。肱二头肌反射异常主要表明C5神经根病变。
感觉检查
前臂外侧(肌皮神经)
前臂外侧、拇指、示指及中指的桡侧半为C6神经根感觉区域。为便于记忆,可将拇指和示指指尖相碰,中指伸展,由这3个手指共同构成数字“6”,即为C6神经根感觉区域。
C7神经平面
肌肉检查
肱三头肌、腕屈肌和指伸肌主要由C7支配,但部分亦可由C8支配。所有这些运动都包含在仍棒球的动作中。
肱三头肌:C7(桡神经)
肱三头肌是伸肘的主要肌肉。测试时,检查者托住患者肘关节并使之屈曲,嘱患者伸肘,在前臂伸展至90°之前施加阻力对抗其伸展动作,直至患者所能对抗最大限度的阻力为止。急促、短暂的阻力不能获得准确的肌力评估,因此检查者所施加的阻力应持续而稳定。此外,需注意的是,与评估其余上肢肌肉样,伸肘力量很弱时需要考虑重力因素。如伸肘肌力小于3级,则应在水平面去除重力因素后进行测试。因正常的肱三头肌肌力可使患者依靠手杖和拐杖支撑身体,所以肱三头肌肌力评估显得尤为重要。
腕屈肌群:C7(正中神经和尺神经)
1、桡侧腕屈肌 正中神经、C7。
2、尺侧腕屈肌 尺神经、C8
桡侧腕屈肌(C7)提供绝大部分屈腕力量,比尺侧腕屈肌更重要。尺侧腕屈肌主要由C8神经支配,仅提供次要的屈腕力量,但可发挥腕关节的轴向屈曲作用。了解这点之后,即可理解正常腕关节的屈曲运动为何偏向尺侧。
在特殊情况下,指屈肌可发挥腕屈肌的作用,屈曲手指可引起屈腕肌的作用,屈曲手指可引起屈腕动作,所以检查时应固定腕关节并嘱患者握拳,以去除指屈肌的影响。嘱患者屈曲腕关节,检查者握住患者的手并尝试将屈曲位手腕板回到初始状态。
指伸肌:C7(桡神经)
1、指总伸肌
2、示指固有伸肌
3、小指伸肌
检查伸指肌时,固定腕关节于中立位,嘱患者背伸掌指关节的同时屈曲指间关节。屈曲指间关节的目的是防止手内在肌代替指长伸肌发挥作用。检查者将手放置于患者近端指骨的背面,并尝试将背伸的手指掰回至屈曲位。
反射检查
肱三头肌反射
肱三头肌反射由桡神经中的C7部分支配。
检查肱三头肌反射时,嘱患者手臂置于检查者前臂上,姿势同肱二头肌反射,并嘱患者完全放松前臂。患者手臂放松时,检查者可感觉到肱三头肌张力消失,此时用叩诊锤在鹰嘴窝上方轻叩肱三头肌腱,引起肱三头肌轻微收缩,检查者即可感觉到或看到患者前臂运动。
感觉检查
中指
C7支配中指的感觉,但中指感觉有时亦由C6和C8支配,因此,没有绝对的检查C7感觉的方法。
C8神经平面
肌肉检查
指屈肌
1、指浅屈肌 正中神经、C8
2、指伸屈肌 正中神经、尺神经、C8
3、蚓状肌 正中神经和尺神经、C8(T1)
指伸屈肌可屈曲远端指间关节,蚓状肌可屈曲掌指关节,通常尺侧受尺神经支配,桡侧受正中神经支配。如C8神经根受损伤,全部指伸屈肌出现肌无力,并伴有全部指屈肌继发性无力。如周围神经损伤累及尺神经,则仅表现为环指和小指肌力减退。屈曲近端指间关节的指浅屈肌仅受正中神经支配,故会因C8神经根损伤及周围神经损伤影响正中神经而受累。
检查指屈肌时,嘱患者屈曲掌指关节、近端指间关节和远端指间关节。然后,检查者将除拇指外的四根手指蜷曲并紧扣在患者屈曲的手指中,尝试将患者屈曲的手指扳开。正常情况下所有关节均能对抗阻力保持屈曲状态。如检查者扳开某个屈曲关节,即表明该肌力减弱。检查者的4个手指与患者的4个手指相扣,两者之和等于“8”,即为C8神经根功能的简易记忆方法。
感觉检查
前臂正中(前臂内侧皮神经)
小指、环指和前臂远端一半的感觉由C8支配,小指尺侧全为尺神经感觉区域(C8绝对支配区域),也是最为有效的测试定位区域。测试时双侧进行,相互比较。
T1神经平面
检查T1神经平面的运动和感觉,因其与C8相似,两者均无特征性反射测试。
肌肉检查
指外展肌
1、骨间背侧肌 尺神经、T1
2、小指外展肌 尺神经、T1
需注意,T1支配手部所有的小肌肉。检查手指外展,嘱患者从手的中轴将伸直的手指向两侧外展,检查者依次捏住其中两根手指尝试使其并拢。观察手指有无明显肌力减退。小指向环指靠拢时,同时检查小指外展肌肌力。
指内收肌群
主要内收肌
骨间掌侧肌:尺神经、C8、T1
“夹纸试验”
T1神经平面的简易记忆方法:如果从伸出的手指间抽出一张1元钞票,并将1元和T1神经平面联系。
感觉检查
上臂内侧(上臂内侧皮神经)
T1的感觉分布区域为前臂内侧上半部及上臂内侧部位。
总结
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