2018 CSCO：梁寒、袁响林教授分享多学科协作背景下HER2阳性胃癌的诊疗实践与进展
2018-09-25 佚名 肿瘤资讯
2018年CSCO会议期间，来自天津市肿瘤医院的梁寒教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院的袁响林教授就HER2阳性胃癌的诊疗现状和进展，以及在多学科协作背景下的临床实践进行分享。
梁寒教授
天津肿瘤医院胃部肿瘤科 科主任，主任医师
中国抗癌协会理事
中国医师协会肿瘤外科专业委员会候任主委
中国抗癌协会胃癌专业委员会候任主委
中国医师协会肿瘤外科分会副主任委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会胃癌专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学会胃肠学组 副组长
袁响林教授
华中科技大学特聘教授、主任医师、博士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心主任
中国老年医学会肿瘤学分会副会长
中国临床肿瘤学会胃癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会临床化疗专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会胃癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会常务委员
湖北省医学会放射治疗专业委员会侯任主任委员
湖北省临床肿瘤学会候任主任委员
湖北省抗癌协会肿瘤分子标志及转化医学专业委员主任委员
武汉市医学会肿瘤学会主任委员
HER2阳性胃癌的规范化诊疗有赖于多学科合作提高HER2检出率
梁寒教授：对于晚期HER2阳性胃癌患者，2018年CSCO指南推荐赫赛汀联合化疗作为一线治疗方案，而阿帕替尼则适用于后线治疗，赫赛汀是当前国内晚期HER2阳性胃癌唯一一个具有效能的靶向药物。
在临床实践中，胃癌具有非常强的异质性，在HER2检测方面胃癌与乳腺癌是截然不同的。对于胃癌HER2检测，近年来我们中心在MDT模式的指导下，逐步摸索并达成共识。首先，应与消化内科合作，因为初诊患者都是由消化内科做胃镜检查。大家知道胃镜小标本HER2检出的阳性率要比术后大标本高，因为小标本可以及时用中性福尔马林固定。然而，国内很多医院在胃癌切除术后往往会忽略对标本的及时处理，往往在放置1-2小时后再用福尔马林固定，这样会进一步降低HER2检出率。我们中心也是通过MDT模式，与病理科和内镜室专家积极讨论并达成共识，一方面采用平板固定的方式，标本切除后半小时内固定，及时泡在中性福尔马林缓冲液中，以保证HER2检测的准确性。此外，就小标本的检测这一问题，在今年上半年，我们团队与内镜室的专家通过几次MDT交流达成共识，并开始开展小标本HER2检测，目前正处在积累数据和经验阶段。总之，HER2检测率的提高需要在MDT模式下，通过胃癌外科、病理科、内镜室的通力合作才能顺利完成。
HER2阳性胃癌的靶向治疗现状及最新研究进展
袁响林教授：曲妥珠单抗目前是HER2阳性胃癌的标准治疗用药，并且ToGA研究已经证实了曲妥珠单抗可显著延长在HER2阳性胃癌患者的生存期。关键问题在于，后ToGA时代，其他化学药物联合方案以及中国胃癌人群是否可以重复这一结果。今年的CSCO会议上秦艳茹教授报告了JACOB研究中国亚组结果，验证了曲妥珠单抗可明显延长HER2阳性胃癌患者的总生存期，并能够降低复发风险。
王峰教授报道了ML28670研究结果，采用曲妥珠单抗联合多西他赛+卡培他滨联用，OS达到20.9月，PFS为8.1月，均好于ToGA研究结果，且安全性良好。德国HERMES研究同样证实，赫赛汀联合不同化疗方案是可行的，中位PFS 6.8个月，与ToGA研究中的mPFS（6.7个月）相当。中国的EVIDENCE研究采用XELOX方案联合曲妥珠单抗，研究结果显示曲妥珠单抗联合XELOX方案可显著延长患者的总生存期，并且它的疗效优于ToGA研究。国内专家学者进行的曲妥珠单抗联合紫杉醇+卡倍他滨的研究结果同样优于ToGA研究的结果。此外，沈琳教授报告了CGOG1001研究结果，OS可达19.5个月，PFS为9.2个月。
后ToGA时代的研究可以分为以下几个层次：第一，很多研究是可以重复ToGA研究的结果；第二，联合其他方案，可达到跟ToGA研究一样的疗效；第三，更为令人惊喜的是，曲妥珠单抗联合紫杉醇或者XELOX方案，OS可接近20个月，明显优于ToGA研究。总而言之，对于HER2阳性的晚期胃癌患者，曲妥珠单抗联合目前现有的胃癌一线化疗方案可以显著延长胃癌患者的总生存期。
CSCO胃癌诊疗新进展以及HER2阳性胃癌的未来研究方向
梁寒教授：在今年的CSCO会议上，有包括靶向治疗、免疫治疗等在内的众多胃癌研究进展。尽管PD-1/PD-L1免疫治疗在肺癌等领域的研究结果非常突出，然而其在胃癌领域的研究结果到目前是令人失望的。PD-1/PD-L1免疫治疗在胃癌的有效率当前仅为10%-15%左右，因而国内的徐瑞华教授等专家提出考虑联合治疗模式的探索。现有的国内外初步研究显示，PD-1/PD-L1联合治疗有效率可以达到50%～70%左右，显著高于单药。包括赫赛汀、PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在内，联合治疗可能是将来发展的一个方向。此外，如何找出敏感的筛查方法以提高HER2检出率，如何找出PD-1/PD-L1单抗的敏感靶点也是未来研究的重要方向。
此外，从外科医生角度来看，我们更为关注围手术期的治疗。因而将包括赫赛汀、PD-1／PD-L1单抗等尽快推荐到转化治疗、术后辅助治疗以及高危患者的治疗，可能会有助于提高有效率、改善患者的生存。
袁响林教授：曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌治疗中的应用还有很多值得探索的领域，目前尚缺乏相应更高级别的证据来证实抗HER2跨线治疗是否会有更好的临床疗效。赫赛汀在辅助治疗层面的疗效需要大样本临床研究证实；在转化研究方面，赫赛汀联合其他化疗方案是否可以提高转化率，这一点也很重要。作为放化疗专业的临床医生，在同步放化疗基础上加用曲妥珠单抗是否可以进一步提高胃癌放疗的转化率，也是值得去探索的问题之一。如何预测HER2阳性胃癌患者的治疗疗效以及耐药等，亦是未来值得探索的领域。当前，胃癌的治疗已处于瓶颈期，达到20个月的OS后，难以继续延长患者的OS，因而如何筛选预期疗效更好的癌患，给予最合适的治疗，进一步延长OS，是需要探索的方向。此外，还有耐药问题的解决以及抗HER2治疗与免疫治疗的联用也是未来研究的重要方向。
赫赛汀进入全国医保给HER2阳性胃癌患者带来的获益
袁响林教授：赫赛汀进入全国医保无疑对广大HER2阳性胃癌患者来说是一个福音，但是要使更多的胃癌患者接受赫赛汀治疗还存在HER2检出率低这样一个显著问题。日本和其他国家报告的HER2阳性率接近20%，而我国的HER2阳性检出率一直停留在10%左右，如何普及胃癌HER2检测，从而提高HER2阳性胃癌患者的检出率，对这些病人的生存获益至关重要。赫赛汀降价进入医保，所需费用较之前明显降低，全年费用仅为2W左右，相当于之前一个月的费用，会使更多患者切实受益。
梁寒教授：我非常认同袁教授的观点，赫赛汀等靶向药物进入医保，无疑是广大患者的福利，然而对于HER2阳性胃癌患者，提高HER2检出率仍是一大瓶颈。此外，作为外科医生我还是想再次强调，将赫赛汀推广到围手术期治疗是我们今后需要研究的课题。
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