【衡道丨干货】病理基础——胃管状腺癌

 大体形态及分类

之前主要学习了组织学分类，本期我们首先来学习一下胃癌的大体形态及分类。

胃癌，按照浸润深度分为早期癌和进展期癌。

• 早期癌（即早癌）：是指癌组织浸润到黏膜固有层或黏膜下层，未侵及固有肌层，无论有或没有淋巴结转移都是早癌。

• 进展期癌：是指肿瘤侵及固有肌层或更深的部位，如浆膜层或浆膜外的脂肪，出现远处转移时亦属于进展期胃癌。

胃壁的全层主要分为四层，从上到下分别是：

黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。

这里以肌层为界，如果癌组织未侵犯肌层，即在黏膜层或黏膜下层，那不论有没有淋巴结转移，都属于早期胃癌；若是侵犯至肌层甚至更远的地方，均属于进展期癌。

接下面我们分别来学习一下早癌与进展期癌的大体形态：

早癌

早期胃癌的直径一般在2～5cm之间，在贲门部、胃小弯及胃角区域多见，大约有3%～13%的患者有多个原发病灶。

早期胃癌的大体形态按照日本内镜学会的分型分为以下三种：

• 隆起型（Ⅰ型）

• 表浅型（Ⅱ型）

• 凹陷型（Ⅲ型）

（胃ESD中的报告常常需要描述，所以也需要记住哦）

其中Ⅱ型早期胃癌占比最多，约占80%，它又分为：

• 浅表隆起型（Ⅱa型）

• 浅表平坦型（Ⅱb型）

• 浅表凹陷型（Ⅱc型）

Ⅱa型是指癌灶较周围黏膜稍隆起，但不超过黏膜厚度2倍；

Ⅱb型有58%的病例病灶小于5mm；

以Ⅱc型为最常见，且Ⅱc型相似于良性溃疡，内镜很难检测到，常常需要多点取活检才能满足诊断需要，常见的大体特征是自发性出血和与周围黏膜交界处呈不规则改变。

最常见的Ⅱc型和良性溃疡很相似，且早期无明显临床症状，因此若是在消化内科及病理科医生的联手之下，发现一例早癌，及早行ESD切除，不仅帮助病人发现病灶、清除病灶，遏制其进一步发展的可能性，也挽救了患者的生命，延长生命，更拯救了一个家庭，意义真的十分重大。（遇到的一些消化内科的老师，也在努力学习病理知识，两者相互结合，发现规律，以期能够在工作中不错过可能误诊为良性溃疡的恶性病变，与我们相向而行，非常值得我们学习。）

早期胃癌的组织学类型与一般胃癌相同。限于黏膜层内的癌称黏膜内癌，浸润黏膜下层者称为黏膜下层癌。最大径<0.5cm的癌称微小癌。

那这里还有一个问题，在报告胃的ESD标本时，我们经常会报胃黏膜高级别上皮内瘤变，是瘤变，那就还没到是癌的程度，那高级别上皮内瘤变和黏膜内癌的区别在哪里呢？我们老师说，有浸润才能叫癌。高级别上皮内瘤变没有提示浸润的组织学表现。

那哪些是浸润的表现呢？如：

• 单个或簇状细胞成分；

• 流产型腺体；

• 腺腔内坏死；

• 筛状结构；

• 腺体相互融合；

• 腺体结构异常复杂（诸如W型、Y型或隧道样结构）；

• 促纤维性间质反应等。

这下就学会区分高级别上皮内瘤变和黏膜内癌了吧，下面我们再来看看进展期癌。

进展期癌

在进展期胃癌中，Borrmann分型是最广泛应用的大体形态分型系统，其将胃癌分为Ⅰ～Ⅳ型四种类型：

Ⅰ型为结节或息肉型：

肿瘤主要向腔内突起形成巨块、息肉或结节，表面可有糜烂，癌呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；

Ⅱ型为局部溃疡型（蕈样型）：

肿瘤向胃壁内生长，中心形成大溃疡，溃疡边缘隆起呈火山口状，呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；

局灶溃疡型胃癌病灶大，溃疡边缘围堤状隆起

Ⅲ型为浸润溃疡型：

形态与Ⅱ型相似但癌的底盘较溃疡大，呈浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清；

Ⅳ型为弥漫浸润型：

肿瘤在胃壁内弥漫浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清，表面可有糜烂或浅溃疡。若肿瘤累及大部分胃时又称为革囊胃或皮革胃。形成皮革胃时，触摸胃壁会感觉非常的硬，不似正常胃组织的柔软。

其中Ⅱ型局部溃疡型占所有胃癌的36%，常发生于胃小弯和胃窦部，Ⅰ型和Ⅲ型各占25%，常发生于胃体和胃大弯。

1942年Stout又描述了一型胃癌称为浅表扩散型胃癌：

特点是癌组织主要沿黏膜扩散，不形成突向腔内或侵入胃壁的瘤块，癌的面积明显大于浸润深度。大部分癌组织限于黏膜和黏膜下层，灶性地区亦可深入肌层甚至浆膜或浆膜外。

浅表扩散型胃癌

早癌和进展期胃癌虽然各有其不同的大体形态，但其镜下的组织学大多数表现相同，多为分化型癌和未分化型癌。前者包括传统意义上的高分化腺癌和中分化腺癌，后者包括低分化腺癌、低黏附性癌（包括印戒细胞癌）和黏液癌。此外还有乳头状癌、富于淋巴间质的癌、肝样腺癌等特殊组织学类型。

我们今天首先按照其组织学分类，进行学习。

目前国内常用的组织学分类为WHO分类，分为：

• 管状腺癌（高分化、中分化、低分化）

• 乳头状腺癌

• 黏液腺癌

• 低黏附性癌

• 印戒细胞癌

• 未分化癌等。

管状腺癌是排在首位，也是最常见的胃癌，亦是我们今天的主角。

 管状腺癌（tubular adenocarcinoma）

胃管状腺癌是来源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，肿瘤细胞排列成腺管状，故称管状腺癌。

这里胃黏膜上皮，是什么上皮呢？

先简单回顾一下基础知识：

胃黏膜层包括胃小凹上皮、腺体、固有层和黏膜肌层。

黏膜上皮指的就是黏膜表层的胃小凹，为单层黏液柱状上皮。

看这张图片，细胞呈柱状，核圆形，位于基底部，可见单个不明显的核仁，胞质内充黏液，HE切片上着色淡甚至透明。

所以，管状腺癌就是这种单层黏液柱状的细胞出现异型，从而形成的癌症。

肿瘤细胞排列形成腺腔大小不等、形态不规则的或呈裂隙状的异型腺体，根据腺体和细胞的形态特征分为高分化、中分化和低分化，这就是我们上期学习过的知识了：

• 高分化腺癌具有分化良好的腺体结构，细胞异型性不明显，腺体可有扩张表现，腺腔内可见坏死；

• 中分化腺癌则表现为腺体形态不一及复杂的腺体结构，包括筛孔状腺体、显著分支、出芽或相互融合的腺体，癌细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见；

• 低分化腺癌的腺体结构少见，癌细胞则呈散在、条索状、巢团状、片状或实性生长。

下面再结合一例病例切片来详细学习一下。

这里还算是正常的，黏膜胃小凹上皮发生肠化，但是腺体还是很丰富的，排列也很紧密

这里已经看不到腺体的存在了，整个黏膜层都是萎缩和肠化的上皮

这是正常的固有肌层，粉染的排列紧密的平滑肌

换一张切片

这里已经出现了不速之客，在正常的平滑肌细胞间，肿瘤组织已经偷偷跑进来了

放大看

看到这虎视眈眈的大核仁了吗，这里还能看到肿瘤细胞排列成腺管状，但是又不是分化很好的腺体，可以看作中分化吧

这里黑框上面的蓝紫色实性片状的区域均为肿瘤组织，下面是脂肪组织

脂肪组织是什么部位的呢，是浆膜层外的脂肪，说明肿瘤已经侵犯至全层了，这就是肿瘤取材需要取全层的原因，因为报告里需要写出肿瘤浸润的深度，取材取不到位的话就不好发报告。

放大看看这肿瘤细胞

细胞的异型性非常明显，细胞核大，深染，核质比增高，核仁明显，细胞核大小形态均有异型

这就是肿瘤细胞，看低倍镜下肿瘤细胞未形成腺管样结构，而是呈片状，实性生长，为低分化腺癌。

那再看一下，以上三张图片为哪一种分化的腺癌？

肿瘤细胞呈筛状结构，腺体相互融合，细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见，为中分化腺癌。

看这两张图片

一眼望过去还比较正常是吗，我们放大来看一看

这里黑框框出来的，单个的深染的细胞核，其实就是肿瘤细胞，它也没有形成明显的腺体结构，细胞是单个、散在或几个聚集在一起的，这也是低分化腺癌。

那我们再结合一下上次学习的经典Lauren分型：

根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。

肠型：

• 肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。

• 肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞外

• 肠型胃癌多见于老年人，男性多见、胃癌高发区多见。癌周胃黏膜常伴广泛的萎缩性胃炎，以淋巴道转移为主，预后较好。

弥漫型：

• 肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成

• 弥漫型胃癌来自胃上皮，为黏附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞质内均匀分布，少量在细胞外

• 弥漫型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎，主要扩散方式为弥散浸润，预后差。

混合型：

• 含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌

这两张图片为弥漫型，低分化腺癌

这两张为肠型，中分化腺癌