上颈椎损伤的 7 种疾病

上颈椎包括枕骨、C1、C2。

上颈椎的关节复合体：枕骨与寰椎形成寰枕关节，为髁状关节；寰椎与枢椎有两个关节：①齿状突关节是车轴关节；②寰椎下关节面与枢椎上关节面形成关节突关节，为平面关节。

上颈椎损伤是指枕-寰-枢椎复合体任何结构的损伤，症状轻重不一。

一、上颈椎损伤

上颈椎损伤可分为寰枕关节脱位、寰椎骨折、寰椎横韧带损伤、齿突骨折、枢椎创伤性滑脱、枢椎骨折、寰枢椎不稳等。

在临床中，寰椎损伤比例最高，占上颈椎损伤的 50%左右。上颈椎的解剖不同，其结构有一定的特异性，因此常伴有某些神经性脊髓损伤和关节不稳定。

严重的患者甚至有可能危及生命，必须引起重视。在上颈椎损伤的患者中基本上均会有骨折或脱位，通常需要手术治疗。

二、上颈椎损伤的疾病包括

1.寰枕关节脱位

（1）概述

寰枕关节脱位(AOD)是一种罕见的、极不稳定的颅脊交界区损伤，由于造成了颈、延髓交界区的损伤，常导致患者猝死或严重的神经功能障碍。

它通常是由剧烈的暴力所造成，其生存率极低。

小儿比成人更易受到这种损伤，因为小儿枕骨髁相对小，与寰枕关节的方向几乎是同一平面。

枕骨关节本身的稳定性不足、肌肉松弛、未成熟的骨骼及不成比例的儿童头部和脊柱导致儿童AOD发生率比较高。

现在大约 50%的患者年龄在18岁或以下，其中儿童患者占大多数。

（2）分类

①一般可分为非外伤、外伤性两类

• 非外伤性枕关节脱位机制目前还没有明确定义；

• 外伤性脱位损伤的原因通常是严重的过度屈曲、过度伸展或纵向伸展，使得关节囊及其中韧带损伤，引起外伤性关节半脱位或发生脱位现象；

  这类损伤通常伴有脑干挤压，会出现呼吸骤停，引起患者死亡。

②Traynelis 按照侧位 X 线和 CT平扫的分类

• Ⅰ型是枕骨髁根据寰椎的位置往前方脱位，病死率约 32%；

• Ⅱ型是纵向脱位，该型最不稳定，预后差，它涉及神经及血管损伤，病死率最高，约为 48%；

• Ⅲ型表现为相对于寰椎的枕骨向后脱位，这是最常见的类型，病死率约 22%。

（3）治疗

寰枕关节脱位治疗主要是维持头颈部位的中立及固定，且时刻检测生命体征和呼吸。其治疗有：

• 后路的枕颈融合手术

• 复位上颈椎后，halo外支架进行固定

• 枕颈内固定植骨融合术等

注意：为了避免使椎动脉及脊髓的再次损伤，禁止使用头颅牵引的方法。

2.寰椎骨折

（1）病发率

寰椎骨折的发生率占上颈椎损伤的 25%左右，占颈椎损伤的3%~13%，占脊柱损伤的1.3%~2.0%。

（2）分类

①依据寰椎骨折的数量可分为4种类型

• Ⅰ型：骨折有4处，在寰椎椎体的前弓及后弓各有2处；
  Ⅱ型：寰椎骨折数有3处，在椎体的前弓2处及后弓1处，或者是在椎体的前弓1处及后弓2处；

• Ⅲ型：寰椎骨折数有2处，包括前弓及后弓各有1处；或前弓有2处；或后弓有2处；

• Ⅳ型：寰椎骨折数为1处，在前弓或后弓有1处。

②是否属于稳定性骨折

一般情况下，不伴有横韧带损伤断裂的前弓的单个骨折或后弓骨折是稳定性骨折，除此以外的，一般属于不稳定性骨折。

（3）症状

主要症状为颈及肩部僵硬及枕后部不适等症状。

伴有椎动脉及脊髓损伤，会出现眩晕、头昏、眼球震颤，严重者出现四肢瘫痪、呼吸困难等致命表现。

（4）治疗

处理寰枢椎骨折主要是维持枕寰椎解剖区域部位的中立位及其功能，防止颈脊髓受压和迟发型损伤。其治疗包括：

• 持续的颈椎牵引

• Halo-vest支架

• 头颈支具

• 寰枕融合术等

3.寰椎横韧带损伤

（1）概述

寰椎横韧带在枢椎齿突后方，止于寰椎侧块内侧的骨突上，由弹力纤维、胶原纤维等组成，坚韧且有弹性。

该横韧带主要限制寰椎相对于枢椎向前方滑移，是维持寰枢椎体稳定性的重要组织。

因此，其损伤会降低椎体稳定及神经脊髓压迫，甚至影响延髓，引起呼吸困难、高位瘫痪等危及生命。

（2）分类

• Ⅰ型该横韧带的体部断开，分为：Ⅰa型在韧带中段断开；Ⅰb型在韧带某侧骨突连接处断开。

• Ⅱ型为该横韧带某处止点与骨突的分离，分为：Ⅱa型骨突的骨质碎裂成三块以上；Ⅱb型骨突的撕脱性骨折。

4.齿突骨折

（1）概述

齿突骨折时可引起寰枢椎区域不稳定较重的骨折，很难愈合，可以引起迟发型脊髓损伤，甚至截瘫危及生命。

（2）分类

依据该骨折的X线片，可分为：

• Ⅰ型是齿突尖部骨折，为斜形或撕脱性骨折，这一类型一般比较稳定；

• Ⅱ型是枢椎齿状突底部与该椎体的交接部位骨折；

• Ⅲ型是经过枢椎位置齿状突的骨折。

（3）症状

枕部及颈后部区域不适，常伴有颞部等区域疼痛。

（4）治疗

Ⅰ型、Ⅲ型为稳定性骨折，可先进行非手术治疗，使用头颅牵引复位、Halo-vest架、头颈胸外部固定法；

Ⅱ型骨折因解剖位置特殊，骨折处移位且极其不稳定，根据目前的文献报道，通过非手术治疗的骨折不愈合约为85%，常伴有脊髓损伤，故目前一般使用手术治疗。

具体的治疗措施，要根据患者的整体情况，选择合适的治疗方案，尽可能保留、重建寰枢椎功能。

5.创伤性枢椎滑脱

（1）概述

创伤性枢椎滑脱（TSA）即为通常所说的Hangman's 骨折，是非常常见的上颈椎损伤，占颈椎外伤的4%~7%；

主要是在外力的情况下，造成枢椎关节突间峡部的骨折，引起椎体不稳，可伴有神经功能障碍，甚至会有生命危险。

颈椎平片，可见双侧枢椎峡部骨折（黄色箭头），棘突椎板线中断（红色箭头）。枢椎轻度前滑脱

（2）分类

根据影像学及骨折稳定性分为：

• Ⅰ型为稳定性，C2~C3椎体解剖结构没有遭到破坏，骨折线到椎弓的部位；

• Ⅱ型为不稳定骨折，C2~C3椎体结构已遭到破坏；

• Ⅲ型为骨折已有移位，C2~C3关节突出现脱位，枢椎屈曲位。

（3）症状

主要临床症状是颈部不适伴疼痛僵硬等，其次是肢体的肌力减弱。

（4）治疗

骨折稳定程度决定治疗方式的选择，大部分枢椎创伤性滑脱通过保守治疗，可较为理想的骨性愈合。

Ⅰ型较稳定，可行Halo支具或颈胸部石膏固定法等保守治疗。

Ⅱ和Ⅲ型为不稳定性枢椎创伤性滑脱，最好选择手术治疗。

6.枢椎骨折

（1）枢椎侧块骨折

枢椎椎体侧块为齿状突侧面骨突，可和上一个椎体形成寰枢关节。侧块的后侧有椎间孔结构，其中有椎动脉穿行。

临床现象为颈项部单侧僵硬不适伴功能受限。

治疗

对于轻度骨折不伴有移位，选择头颈部固定的保守治疗；

对于严重骨折，可以选择牵引复位的保守治疗；

对于关节面不平整及有退行性改变，甚至有神经症状患者，需进行寰枢椎固定融合。

（2）枢椎椎体骨折

枢椎椎体骨折很少见的，其受伤程度复杂。

7.寰枢椎不稳

（1）骨性结构的不稳

主要是指寰枢关节的骨性损伤，导致其运动及支持作用的破坏，引起不稳。

包括：枢椎齿突骨折、寰枢椎椎体椎弓根骨折等引起的移位。

主要采用解决其骨折对应的治疗方案。

（2）寰枢关节脱位

该脱位在颈椎损伤中是多见的。可引起脊髓和神经压迫症，甚至有生命危险。

临床症状主要由脊髓的压迫决定，严重合并脊髓损伤会发生四肢瘫痪无力、大小便失禁、呼吸受到抑制、迟发型神经症状等。

治疗

该横韧带局部损伤，一般使用牵引及头颈胸外固定法。

对于该横韧带全部断裂，一般行寰枢椎内置钉固定术法。一般手术方式是Gallie术式。但对于术前若能使寰枢椎良好复位，Gallie术式效果最佳。

但对保守治疗无效的脱位治疗采用颈前松解加颈后内固定是一种很有效的治疗方案。

（3）寰枢关节半脱位

该型半脱位最常见于小儿，一般是由于车祸外伤等暴力引起。

常见症状是颈部伸长，头转到单面，一般伴有颈部区域隐痛难受，脸肌肉发育不对称等。因为解剖位置的特殊性，严重患者会出现截瘫，四肢麻木不适，呼吸抑制及生命危险。

但其诊治方案较常规，主要是复位及固定。

• 在急性期患者未昏迷下，可以使用保守复位。

• 通常采用枕颈牵引保守治疗。

• 对于半脱位的患者，使用牵引下维持中立位并行寰枢椎的融合术。

来源

周乾坤,牛国旗,刘路坦,等.上颈椎损伤的临床治疗研究进展[J].中国现代医生, 2020, 58(3):6.DOI:CNK