长城会 2014：STEMI患者急诊救治的问题与挑战

聂绍平教授

在此次长城会上，急诊危重症论坛的日程长达3.5天，相关会场也几乎场场爆满。可见，随着国内各类心血管急症发病率的增加、发病年龄的年轻化，急诊危重症正受到临床医生越来越多的关注。其中，急性心肌梗死(心梗)的急诊处理原则以及危重症患者的营养支持等是急诊医生们广泛关注的问题。

现状：与国外差距明显

10月17日下午，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授在大会上就急性心梗患者的急诊规范处理原则以及国内外现状做了精彩报告。

聂绍平教授介绍，1999～2008年，美国ST段抬高性心梗(STEMI)的发病率在逐年降低，但死亡率变化不明显。原因是美国已经把急性心梗患者的院内死亡率控制在5%以下，改进空间不大。目前，在急性心梗患者的急诊救治方面，国内与国外还存在相当大的差距。

聂教授还介绍说，有研究显示，急性心梗患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的效果优于溶栓治疗，且直接PCI不良事件的发生率也较低。但也有研究显示，对于STEMI发病时间小于3h的患者，溶栓仍有一定优势，其原因可能与施行直接PCI延迟时间较长有关。对于绝大多数STEMI患者，只要条件允许，应大力推行直接PCI。研究显示，直接PCI施行率与经济发展水平密切相关。欧洲许多国家的直接PCI实施率已经接近100%;而在中国，即使在北京等一线城市，该比例也只有60%左右。

聂教授说，再灌注治疗与心梗死亡率和合并症明显相关，而心梗死亡率与实施直接PCI的时间延迟关系密切。有文献报告，入院60min内与60～120min行直接PCI的效果差异非常明显。时间延迟越短，直接PCI的优势就越明显。

聂教授指出，2012年全国介入质控中心的网上注册数据显示，目前在全国每年60万心梗患者中行PCI的只有8万例左右，其中多数是补救性PCI，行直接PCI者只有2.4万例，在整个心梗患者中所占比例非常低。

方向：提高PCI实施率，控制延迟时间

聂教授还指出，在美国，若急性心梗患者到不能实施直接PCI的医院就诊，要求在30min内将患者转诊并行直接PCI。美国和欧洲指南中STEMI患者就诊流程显示，确诊STEMI后，首先要看患者就诊的医院能否行直接PCI。若不能，要评估从初次医学接触到可以施行PCI的时间是否超过2h。若不超过2h，则不需要溶栓，应尽快转诊后行直接PCI;若超过2h，则应在30min内溶栓。由此可见，溶栓是有其严格条件限制的。

患者溶栓成功后，也应及时转诊后在3～24h时间窗内行PCI。这是因为溶栓成功后仍存在再栓塞风险和其他许多不确定风险，无论溶栓是否成功，都应尽快转诊后行PCI。急性心梗患者就诊后是否需要溶栓、何时溶栓、何时转诊，都需要急诊医生来决定。让人欣慰的是，现在国内许多基层医生已经树立了及时转诊的观念，为挽救患者生命争取了宝贵时间。

关于时间延迟，目前国际上规定：①从初次医学接触到做出心电图诊断不能超过10min，对于心梗可疑患者应在5min内行心电图检查;②若决定溶栓，从初次医学接触到施行溶栓的时间应小于30min(国内达标者只占7%);③从初次医学接触到行直接PCI的时间应<60min，目前这在国内还很难达到;而在欧洲的许多国家，这一时间已远远<60min。