这些年被央视追捧的医改模式，现在还过得好吗？
2015-12-18 王建秀 奇点网
本文为奇点原创文章（公众号：geekheal_com） 最近，央视新闻联播让风口浪尖上的三明医改模式再次走红。鼓吹支持者心潮澎湃：年薪制、药改、三保合一、全国将推广三明模式。反对者气愤不已，认为三明模式不可复制、现实是高资历医务人员流失、患者买不到药，等等。 日光之下并无新事。这些讨论不由地让人想起了当年央视新闻捧红的各种医改模式，最典型的就是神木模式、安徽模式。当年，政府
本文为奇点原创文章（公众号：geekheal_com）
最近，央视新闻联播让风口浪尖上的三明医改模式再次走红。鼓吹支持者心潮澎湃：年薪制、药改、三保合一、全国将推广三明模式。反对者气愤不已，认为三明模式不可复制、现实是高资历医务人员流失、患者买不到药，等等。
日光之下并无新事。这些讨论不由地让人想起了当年央视新闻捧红的各种医改模式，最典型的就是神木模式、安徽模式。当年，政府官员和专家借助媒体呼吁复制神木模式、安徽模式，央级主流媒体也都进行了跟踪报道，舆论形势汹涌，毫不亚于今天三明模式推广的架势。
在谈这个严肃的问题前，让我们先来欣赏欣赏这些新闻段子：
——2010年3月11日，时任卫生部长的陈竺两会期间在央视经济半小时中称：神木县域里的所有人所有的居民，每个人筹资水平400元，一年运行下来的情况相当好，有因为他管理得很好！……现在神木模式我们1/5的县都可以做起来。百强县肯定都是可以做得到的！前三百到四百强的县，大概都做得起来。
——2010年2月，民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀：神木一年下来，每人免费的公费医疗花销是330元，全国都按照神木的标准实行免费公费医疗的话，4300亿就可以实现了。
——2010年12月19日CCTV《新闻联播》：医改后，药品零差价销售，卖药不挣钱了，为了保障基层卫生机构正常运转，安徽省财政拿出21亿元，承担起乡镇卫生院和社区卫生服务中心的设备采购和人员经费。医院所有收入和开销各自独立，全部纳入县级国库支付中心统一管理……医改后，基层卫生机构“以药养医”的利润没有了，通过完善财政补偿机制和绩效考核体系，安徽省基层卫生机构服务水平明显提高。
——2010年12月23日CCTV《新闻联播》：在医药行业里，有一支特殊的队伍医药代表。他们平日活跃在各家医院推销药品。安徽这次基本药物零差价改革，让推销这个职业彻底消失，医药产业的发展也出现了“恢复健康”的好兆头。
看到这里的时候，你是不是想忍不住笑？这些被喊着推广的和复制的医改模式，现在的情况又怎么样呢?
神木：全民医保使命完成后，免费医疗的说辞逐渐平淡
“神木免费医疗”这一说法从2009年开始就红极一时，当时医改的主要任务是实现全民医保。太诱人了，免费！大伙儿都以为，那里的居民看病一分钱都不掏，但实际上并非如此。我们先来介绍一下神木医保制度的主要特点：
（1）参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的居民，都属于保障范围。（2）筹资方面，职工和城乡居民都需要缴纳一定的费用（城镇职工医保详情不知），比如，城乡居民合作医疗每个人筹资100元，其中个人交纳10元，其余财政补贴。报销方面，无论是事业单位职工，还是企业职工，还是城乡居民，每个人可以得到门诊定额补贴100元。（3）住院起付线方面，乡镇医院为每人次200元（现在为100元），县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。每人每年报销上限为30万元。 神木在住院保障方面还是非常先进的，比如器官移植全部报销；核磁共振等检查，报销90%；慢病门诊治疗费用定额报销。（4）中日友好医院、302医院等县外医院也包含在了定点医院范围之内。（5）2010年的时候，神木县共有14家医院，除县医院外，其余13家皆为民营医院。
所以看到这里，大家就明白了，神木模式其实并不是免费医疗，而是建立起了一种保障水平较高的全民医疗保险制度。神木模式主要优点是：不分人群和职业，一律平等。高保障、低起付、高封顶，神木在报销理念上，其实是接近国际理念的，比如台湾是设置一个较高的封顶线，封顶线内享受最好的报销政策。多元化的医疗服务模式。
神木模式的主要缺点是：首先，如果没有足够的财力支持，政府很难支撑这样的高保障模式。在财政方面，神木原本是不差钱的，它的主要产业是煤炭行业。但近年来，煤炭价格大跌，神木一度出现财政危机，《2013年神木县上半年国民经济运行情况分析》显示，神木上半年财政收入减少了31.6%。为了应对危机，神木一直在调整产业结构，大力发展民营经济以及旅游业。2014年，神木财政总收入为178.8亿元，仅比2013年增加了0.93%，全年医疗卫生支出5.06亿元，却比2013年增加了4.2%。其次，无法确定神木高保障模式下是否存在医疗浪费的问题。2013年1～6月份，神木县医院人均住院费用3663.12元，住院报销比例达84.98%，药占比50.11%；乡镇卫生院住院费用为1152.97元，住院报销比例81.57%，药占比47.03%。
神木优缺点很明显，可惜当时，并没有人在意哪些理念可以推广，哪些做法可以推广，适合哪些地区推广。急功近利其实已经毁了这个探索带来的真正价值。直到现在，很多老百姓认为国家做了免费医疗的承诺却没有兑现。另外，大家对神木的印象，除了免费就只有免费了。所有人都盯着这个地方的财政收入，一旦严重下滑，免费医疗难以为继的批评就跟着来了。
目前，全民医保制度大框架已经搭起，医保覆盖已经不是最主要的矛盾，力推“免费医保”的官员已经升迁（你懂得），神木模式也就从此开始变得平淡了。全国改革面临的难题是：第一，如何提高保障水平，举个例子，政策范围内报销比例是75%，但实际能达到60%就很不错了。第二，医保如何精细化管理医院，降低医疗支出浪费。
这时，我们再回过头去看神木，大家还是会抓着“免费医疗”的小辫子不放。至于当时的这些舆论：神木免费医疗一定可以复制推广、神木模式是孤本、神木模式是乌托邦、神木模式财政难以为继……这些辩论完全忽略了经济、社会、文化等具体条件隔空论战，谁都想把谁一杆子打死，简直是一点意义都没有啊！
安徽：基本药物制度和收支两条线都在悄然变化
安徽模式高举“公益性”大旗，力图要取消“以药养医”的模式，这也是2009年新一轮医药卫生体制改革的主要任务。安徽模式，是时任国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚的得意之作。2006年9月，孙志刚任职安徽省委常委、常务副省长、党组副书记。2010年12月，孙志刚担任国家发改委副主任、国务院医改办主任。
当初，安徽医改的逻辑主要是：第一，推行基本药物制度，所有基本药物实行零差率、按进价销售，基层医疗机构必须100%使用基本药物目录中的药品，当时药品仅有584种。
第二，基层基本药物由安徽省统一网上集中招标采购，统一定价、统一配送。集中招标采购中，安徽执行双信封采购制度，虽然名义上关注药品质量，但实际操作中唯低价是取。
第三，在严格核定人员编制的前提下，实施基层收支两条线制度。收支两条线，是一种非常苛刻的财物安排方式，医院不管收入多少，全部上缴，财政部门核定医院的收支情况，再通过绩效考核分配给医院。
后来，2011年左右安徽模式开始在全国推广。可，实际产生的问题太多了。举个例子，收支两条线导致基层医疗机构分配大锅饭，基层医务人员干活儿没有动力。加上基层医疗机构使用的药物有限，基层医疗机构缺医少药，患者也更愿意去大医院拿药。另外，集中招标制度以及唯低价是取的原则违背了市场规律，伤害了药企的积极性，导致不少药品退出市场。
从2010年到2015年，安徽这些改革措施逐渐调整。先是基本药物制度被突破，基层医疗机构不仅可以使用增补的基本药物，甚至到了后来可以使用基本药物目录外的药品。接下来是收支两条线，多地渐渐开始放开基层医疗机构收入分配权，允许基层医疗机构分配奖金，吃大锅饭的情况虽略有好转，但依然不能完全体现多劳多得的原则。现在，部分地区基层医疗机构的补偿方式已经完全突破收支两条线的束缚，其收入来源包括财政投入、政府购买公共卫生服务和医保购买基本医疗服务，将分配统筹权还给医疗机构。2015年2月份，安徽在新一轮医改中，取消了基层收支两条线模式。2015年9月，浙江省也同样取消了基层收支两条线模式。最后，在集中招标采购方面，尽管双信封制度依然存在，但采购原则已经神似形离，安徽省采购主体归还给了医疗机构，实行集中限价采购、挂网采购、带量采购（通俗来说就是几个医疗机构组团儿砍价采购）等等。各地也开始遵循2015年发布的公立医院集中招标采购工作的指导意见，坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，一个平台，上下联动，公开透明，分类采购的原则，落实招生产企业，招采合一，量价挂钩，双信封制等制度。
这样看来，安徽模式在推广过程当中，是有取舍的。虽然其推广的时候非常强硬，但最后不得不完善调整。
三明：打嘴仗，已经失去了探索的意义
回顾历史后，我们再看三明模式。三明模式的走红和当下医改的主要目标依然是息息相关的，比如三医联动、药品流通领域改革。
央视对三明模式的采访更多播放了其改革的结果，而非全部做法。实际上，三明医改的主要做法包括：三保合一（财政局代管）、院长医生年薪制、药品流通领域改革（两票制、优先使用仿制药、医保支付价格取最低价格、二次议价）。在后续的讨论中，支持者认为三明医改由政府主导，在不增加财政负担的情况下，实现了“腾笼换鸟”，可以完全快速复制推广，反对者认为三明模式是孤岛、不可持续。这样非此即彼的争论其实真的没啥意义！
这是为什么呢？从上述两大医改模式的变化我们不难看出，任何一种改革和探索必须考虑如下问题：第一，复制什么？不复制什么？适合谁，不适合谁？第二，各个地方经济发展、财政收入、医疗需求、用药需求均不相同，复制的时候是否考虑到了这些因素？如果这些问题没人理会，医改模式恐怕就要变成政绩工程了。
改革是不断调整与实践的过程，虽然三明的数据很漂亮，但一个模式若“十全十美”，那就无法继续研究如何复制推广，因为它已经变成了概念。目前来说，三明有几个地方依旧是谜团：（1）全国大规模使用仿制药虽然是个不错的想法，但在中国这个大环境下，仿制药质量是否可靠、是否可以满足老百姓的需求？我国多少仿制药质量能达到原研药的水平？实现这一目标需要多久？（2）医生的实际收入到底如何？是否存在医务人员流失的情况？如果存在这些问题，原因又是什么？（3）三明的药占比等数据非常漂亮，有没有哪些地方通过其他方法达到了同样的效果？数据成功是否代表了做法符合规律？（4）改革有没有考虑到药企的利益？对药企实现优胜劣汰了吗？老百姓的用药需求有没有受到影响？
每一个医改样本都是集中火力解决一个问题，并非解决所有问题。这也意味着，这些模式都有好有坏的地方。所以，改革的任何探索都应该理性看待，一旦两极分化也就失去了讨论的意义。但愿，医改进入最艰难的时候，不要再来一次试错。
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