如何预防胆总管结石ERCP术后结石复发

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）自20世纪70年代开始在国内应用以来，已有40多年的历史，已成为清除肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸的重要治疗手段，其疗效、安全性得到广泛认可。

胆总管结石是临床常见的胆道疾病，患者可出现腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），甚至合并血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）。无论有无症状，胆总管结石都应治疗，方法包括药物治疗和外科手术（如ERCP、腹腔镜手术、开腹手术及经皮经肝治疗）。ERCP因取石成功率高、创伤小、恢复快等优点已在临床中得到广泛运用。

ERCP术后结石复发的原因

随着患者的增多，临床观察到，部分患者术后超过6个月后再次检查发现结石复发，这引起了外科医师的关注。

对于ERCP术后结石复发的发生率，国内外研究结果不尽相同，从4%～24%不等[1]。有研究显示，平均复发时间为20.51月[2]。研究分析指出，ERCP术后结石复发的原因与多种因素密切相关[1,3]。

01结石的种类

原发性胆固醇结石与肝脏中增加的合成胆固醇的限速酶有关。在一些原发性复发的胆总管结石患者中发现HMG-CoA还原酶浓度增加，降解胆固醇为胆汁酸的限速酶（即7α-羟化酶）浓度降低。胆固醇水平升高可能是胆总管结石复发的危险因素[3]。因此，控制血清胆固醇对预防胆总管结石复发具有重要意义。

胆色素结石多与肠道细菌感染密切相关。研究显示，肠道细菌以大肠杆菌为主，可产生大量的β-葡萄糖醛酸酶，而β-葡萄糖醛酸酶可以将结合胆红素水解为游离胆红素，继而与胆道中的钙离子结合，当达到一定浓度后，析出而形成胆红素结石[1]。

对泥沙样结石及多发的细小结石可能因为结石一次性取不尽，所遗留的小结石碎片可作为结石核心而导致结石复发[1]。

02结石的数量

多发胆总管结石较单发者，取出后更容易引起胆汁淤滞[3]。

03结石的大小

胆结石直径越大，复发率越高。可能因为结石越大，越容易引起胆管扩张、胆道动力学改变、胆汁淤积，诱发结石形成[3]。

04胆总管扩张

胆总管扩张是结石复发的重要危险因素。胆总管主要是由平滑肌构成，当胆总管长期处于扩张状态时，平滑肌肌纤维将受到损害，而使胆总管的扩张度降低，最终引起胆总管回缩力及运动功能下降，使胆管内胆汁不能顺畅排出，造成胆汁淤积，而导致结石复发[1]。

05解剖结构异常

胆汁淤滞被认为是胆道结石发病的重要因素，如果胆管走向呈角状分布，则较容易发生胆汁淤滞，促进结石的形成和复发[3]。

胆宁片通过多重机制预防胆结石复发

胆总管结石一旦复发，需要再次或多次手术进行干预，而反复取石给患者精神及经济带来巨大负担，如何预防和减少ERCP术后结石的复发已成为肝胆外科医生面临的棘手问题。研究发现，中成药胆宁片可显著降低ERCP术后胆总管结石的复发率。

王琦等[4]进行的一项单中心随机对照研究，将80例ERCP术后患者随机分为对照组（n=40）和治疗组（n=40）。术后两组患者均给予护肝、抗感染、抑制胰酶分泌和鼻胆管引流等治疗。治疗组在常规治疗的基础上，术后即开始口服胆宁片(上海和黄药业) 至12个月，5片/次，3次/天。

治疗前和治疗后观察两组患者治疗前后症状改善情况，并于术后第12个月腹部超声或超声内镜复查胆总管结石有无复发。

结果显示，患者右上腹不适、胆绞痛、黄疸及发热情况均优于术前，且治疗组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05，图1)。对照组复发11例，复发率为27.5%；治疗组复发3例，复发率为7.5%；差异有统计学意义（P1]<0.05，图2)。

图1 胆宁片显著减少ERCP术后1年症状

图2 胆宁片显著降低ERCP术后胆总管结石复发

说明，胆宁片显著改善ERCP治疗胆总管结石术1年后的患者症状，加速患者康复，并且具有预防ERCP术后胆总管结石复发的作用。

胆宁片是临床常用的中药制剂，组方由大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根七味药组成，其预防结石复发的作用是多方面的，包括[5]：①调节胆汁中胆固醇、磷脂和胆汁酸含量及比例，消炎利胆；②改变胆汁中胆固醇的含量，逆转成石趋势；③降低血甘油三酯，改善肝细胞超微结构，降低成石指数，抑制结石形成；④降低肝脏、胆汁β-葡萄糖醛酸酶的活力，恢复肝功能，抑制胆固醇合成及术后结石形成；⑤降低血清和胆汁中的33.5kDa泡蛋白的含量，利于溶石、防石；⑥通过改变糖链结构，促成核活性发生变化，抑制结石形成，防止结石复发。

以上明确的作用机理、确切的临床疗效，使得胆宁片成为预防ERCP术后结石复发的优选用药。

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