JNNP：真实世界中抗凝时机对预后的影响
2019-05-31 杨中华 脑血管病及重症文献导读
口服抗凝剂（Oral anticoagulation，OAC）被推荐用于非瓣膜房颤缺血性卒中患者的二级预防，但是急性缺血性卒中或 TIA 发生后 OAC 使用的最佳时机尚不清楚。
口服抗凝剂（Oral anticoagulation，OAC）被推荐用于非瓣膜房颤缺血性卒中患者的二级预防，但是急性缺血性卒中或 TIA 发生后 OAC 使用的最佳时机尚不清楚。在房颤相关急性缺血性卒中中，早期复发的风险为每天0.4%-1.3%。房颤相关缺血性卒中往往比其他病因卒中更加容易残疾和死亡，住院时间和花费更高，因此预防早期复发是临床的挑战。OAC 对 AF 患者的长期卒中预防非常有效，但是急性房颤相关卒中的安全性和净获益尚不清楚。
卒中最初几天开始 OAC 可以预防卒中复发，但是会增加症状性颅内出血的风险，包括脑梗死出血转换（估计前七天为9%），因此不确定何时应该启用 OAC 治疗。最近的观察性研究（大部分为华法林或其他维生素 K 抑制剂）发现房颤相关缺血性卒中90天内缺血性卒中复发的风险未8-10%，症状性颅内出血的风险未2-4%。当前指南未对急性房颤相关卒中后启用 OAC的时机做出明确推荐：美国指南推荐在14天内启用 OAC 是可行的。14天延迟很可能出自于欧洲房颤试验（European Atrial Fibrillation Trial），在这个试验中14天内抗凝的比例仅为43%，同时大部分出血转换（大部分基于 CT）发生在缺血性卒中14天内。欧洲心脏学会指南推荐应该根据梗死的大小分别于发病1、3、6、12天开始 OAC（基于专家共识）。当前应该指南认为残疾性（disabling）卒中应该延迟两周开始 OAC，其他卒中不应迟于14天。实际上，当前关于非维生素 K 口服抗凝剂（直接口服抗凝剂，DOAC）试验已经把缺血事件发病7-14天一直到30天的患者排除在外。
很多回顾性和观察性研究探讨了急性卒中早期 OAC（特别是 DOAC）的疗效，提示早期 OAC 与卒中事件或死亡的高发率无关，目前也有一些随机对照试验正在探讨急性缺血性卒中早期OAC 的安全性和有效性。
2019年3月来自英国的David J Werring等在 JNNP 上公布了他们的多中心队列研究（CROMIS-2试验事后分析）结果，目的在于探讨 OAC 的时机与90天临床预后的关系。
纳入的患者来自于 CROMIS-2试验（前瞻性观察队列研究），共1490例缺血性卒中或 TIA 合并房颤患者，并采用 OAC 治疗。主要复合终点包括发病90天 TIA、卒中（缺血或出血）或死亡。比较了早期开始 OAC（0-4天）和延迟开始 OAC（>=5天）的作用。
该分析纳入了1355例患者，平均年龄76岁，女性占43%。358例（26%）早期开始 OAC治疗，997例（74%）延迟（或未开始）OAC 治疗。延迟组和早期组90天事件率分别为5%（2例颅内出血，18例缺血性卒中或 TIA，31例死亡[3例死亡与新发卒中有关]）和2%（5例缺血性卒中或 TIA，2例死亡）。在调整分析中，延迟 OAC 与复合终点无关（adjusted OR 1.17， 95% C I 0.48 to 2.84， p=0.736）。
最终作者认为在调整分析中，与延迟 OAC 相比，房颤相关急性缺血性卒中或 TIA 后早期 OAC与90天复合终点率（卒中、TIA 或死亡）差异无关。另外作者认为，尽管调整了基线因素，早期和延迟 OAC 组的基线特征仍然存在差异；需要随机对照试验评价 OAC 的时机。
原始出处：Duncan Wilson, Gareth Ambler, Gargi Banerjee, et al. Early versus late anticoagulation for ischaemic stroke associated with atrial fibrillation: multicentre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2018 Nov 19
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