01 基本信息
患者:男,67岁
主诉:确诊直肠癌9年余
既往史:有双侧鼻息肉病史多年,未行任何治疗。既往有腔隙性脑梗塞病史。有高血压病史,收缩压最高170mmHg,间断口服硝苯地平降压治疗
家族史:无
02 初步诊治
现病史:
患者8年余前因大便次数增多,伴里急后重,诊断为直肠癌,并于2014.12.25行“腹腔镜辅助下直肠癌前切除术(DIXON)”,术后常规病理示:
1.(直肠)高-中分化腺癌,侵及浆膜层;
2.送检(上、下切端)未见癌;
3.送检(肠系膜)淋巴结可见癌转移(2/26)。
术后予XELOX方案化疗8周期,化疗过程顺利。于2015.08.08始行术后辅助放疗,全疗程放疗剂量50GY/25F,同年10月13日放疗结束。
体格检查:
KPS 90分,NRS 0分,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,右侧胸腹部可见一反“L”型手术瘢痕,长度分别约25、20cm;左侧腹部可见一纵行长约6cm手术瘢痕。
腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,未扪及明显肿块。
肝脾肋下未触及,Murphy征(-)肝区及双肾区无叩痛,各输尿管点无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。
辅助检查:
基因检测:NRAS突变,MSS。
2018.04 查肝脏MRI:肝右前叶及肝门区肿块,考虑胆囊癌可能性大,未排除转移瘤。
胸部CT:主动脉及冠状动脉硬化。双肺未见异常。
患者遂至外院行右半肝+胆囊切除术,过程顺利。
术后病理提示:(右半)肝组织内见中分化腺癌浸润伴坏死,肿瘤大小3.0×2.5×2.5cm,结合形态、病史及免疫组化结果,符合结肠癌肝转移。
诊断:
直肠癌术后肝转移 rT0N0M1 IV期(NRAS突变,MSS)
03 诊疗过程
一线治疗:
2018.07.23 开始予伊立替康+卡培他滨化疗3周期,2018.11.03 开始联合贝伐珠单抗注射液行4周期化疗+靶向治疗。
2019.03.25 复查疾病稳定,遂停药观察。
停药进展:
2019.07 返院复查胸部CT提示:
1.双肺多发小结节(体积较前增大,数量较前增多),考虑转移瘤;
2.主动脉弓和冠脉壁少许硬化;
3.扫描范围内:肝右叶术后改变。
二线治疗:
于2019.07.26开始予“奥沙利铂+替吉奥胶囊”化疗4周期。
因患者化疗不耐受,化疗后血小板抑制严重,后改为替吉奥胶囊单药维持至2019.12,肺部CT提示如下,评估肿瘤进展。
1.双肺多发结节,较前增大,考虑转移瘤;
2.肝右叶术后改变;
3.所见结肠轻度扩张,不安全性肠梗阻待排,请结合临床分析。
三线治疗:
2020.01.12 开始服用呋喹替尼胶囊 5mg qd靶向治疗至2021.03,期间评估肺部结节稳定,并液化坏死,空洞形成。
四线治疗:
2021.03 复查提示如下,评估肺部病灶进展,更换为瑞戈非尼治疗。
1.直肠癌术后复发:大网膜和肠系膜转移和腹水较前基本吸收好转;
2.肝右叶术后改变,术区未见明显异常灶;
3.右肾小囊肿,同前;
4.双肺多发转移瘤较前体积增大;
5.双侧胸腔少量积液已吸收。
五线治疗:
2021.10 复查提示肺部病灶较前缓慢进展,于2021.11.18、2021.12.13、2022.01.05、2022.01.26、2022.02.19、2022.03.13、2022.04.13、2022.05.06、2022.05.30、2022.07.02 换用贝伐珠单抗470mg+替雷曲塞4mg治疗10周期。
疗效评价:
疾病稳定,复查CT提示:
1.肝右叶术后改变,术区未见明显异常灶;
2.双肺多发转移瘤,部分病灶较前稍缩小;右肺下叶新发结节,转移瘤可能性大,建议随诊复查;
3.双肺下叶少许纤维灶同前;
4.纵隔及双肺门多发增大淋巴结,较前变化不大;
5.右肾小囊肿,同前。
疗效评价:
缓慢进展,复查CT提示:
1.双肺多发转移瘤,部分病灶较前增大,建议随诊复查;
2.双肺下叶少许纤维灶;
3.纵隔及双肺门多发增大淋巴结,较前变化不大;
4.主动脉及冠状动脉硬化;
5.肝右叶术后改变,术区未见明显异常灶;
6.右肾小囊肿;脾脏增大;
7.直肠下段致密金属影伴术区左侧壁相对较厚,同前片无明显变化;
8.前列腺增大伴少许钙化灶,膀胱壁稍厚;
9.甲状腺左叶结节,建议超声检查。
疾病全面进展:
2022.10 后患者自行口服瑞戈非尼治疗至2023.12,期间多次复查提示疾病进展,建议其更换治疗方案,患者拒绝。
2023.12 门诊复查提示疾病全面进展(双肺病灶增多增大,肺门、纵膈、锁骨上窝、腹膜后多发淋巴结、甲状腺、左肾上腺转移)。
04 全面进展后用药选择
六线治疗:
2024.01.06、2024.01.23、2024.02.06、2024.02.28 予贝伐珠单抗300mg+卡度尼利单抗250mg+TAS-102 治疗4周期。
05 治疗小结
06 总结与思考
针对晚期结直肠癌患者,改善生活质量、延长生存时间、维持带瘤生存是主要治疗目标,如何制定出合理的治疗策略并合理布局,运用多学科手段,实现有效的全程管理,使患者最大化获益至关重要。
此患者是不幸的但也是幸运的,从2014年底确诊为直肠癌到如今生存期长达九年,超过了大部分癌症患者。患者在治疗期间经过了多次转移复发,也经历了多线治疗,随着医学水平的不断进步,治疗方案变得更加多样化和优化。基于当前的医疗标准,患者有哪些更为完善的治疗方案和药物选择?
若患者4周期卡度尼利单抗+贝伐珠单抗+TAS-102治疗后疾病进展,下一步治疗方案怎么选?
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