上海：明年起职工医保个人账户可购买商业保险

12月22日，上海市政府印发《上海市人民政府关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》(以下简称《通知》)，从2017年1月1日起，上海市职工基本医疗保险的参保人可使用个人账户历年结余资金购买商业健康保险。

业内人士表示，此次政策的出台，是职工医保个人账户改革的地方实践取得重大突破，也为商业保险全面参与职工医保个人账户改革打下坚实的基础。

盘活职工医保个人账户

医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，是我国建立城镇职工基本医疗保险制度的原则之一。城镇职工基本医疗保险制度建立十多年来运行平稳，但医保个人账户基金结余率高的问题一直存在。今年10月，中共中央、国务院印发了《健康中国2030规划纲要》，明确提出“改进职工医保个人账户。”

在上海，职工医保个人账户支付范围一直被进行严格管理，账户资金余额沉淀庞大，且增速快。据官方披露信息，截至2014年底，上海职工基本医疗保险个人账户累计结余高达470.3亿元。

为更好地发挥商业保险的保障作用，提高个人账户资金使用效率，提升上海市民的医疗保障水平。2015年初，上海保监局组织行业进行了专项市场调查，全面了解医保参保人员的需求。市场调查组共走访2000余家企业、1000余户家庭，共收回有效问卷21582份。受访市民普遍对此项政策普遍表示欢迎，对自费费用、重大疾病等方面的保险需求比较强烈。

基于此，2015年上海保监局先后向上海市政府上报了《关于个人医保账户资金购买商业健康保险市场调查情况的报告》及《关于医保个人账户资金购买商业健康保险试点项目保险方案建议的报告》，并在上海保险业及上海市相关政府部门广泛征求意见，不断完善相关保险产品设计。

此次《通知》的下发既是对百姓提升医疗保障水平诉求的回应，也是商业健康保险对接基本医保体系的一次重要探索。《通知》指出，“上海市职工基本医疗保险参保人员，可以按照自愿原则使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经中国保险监督管理委员会批准的、上海市政府同意的商业医疗保险专属产品。”

上海保监局相关负责人表示，此项政策的正式实施将进一步发挥保险业的保障功能，对全国具有一定的示范效应：从政府角度看，有助于城镇职工基本医保制度持续稳定发展，提高个人账户资金使用效率。从保险行业角度看，有助于进一步扩大商业保险覆盖面，更好地发挥其在多层次医疗保障体系中的作用。从受保障人群看，有助于解决困扰患者的医保外自费费用负担和重大疾病医疗费用负担，有效化解城镇职工“因病致贫、因病返贫”风险。

个人医疗保额增加30万

为切实让百姓感受到政策红利，在保监会的支持下，上海保险业针对此项政策开发了两款“低保费、高保障”的专属商业保险产品。

据了解，两款产品中，一款是住院自费费用保险产品，为全国首款覆盖老年人群的住院自费费用个人健康保险产品，客户在上海市医保定点公立医院普通部或质子重离子医院住院治疗期间，所发生的合理且必要的自费医疗费用，按50%的比例进行赔付；另一款重大疾病产品，是改进型重大疾病，在扩展市场上现有产品保障病种范围的基础上，保费大幅低于市场同类产品价格。

据悉，如果参保人同时购买两款产品，上海职工个人的住院自费医疗保障、个人重大疾病保障当年度内将最多增加30万保额。同时，上海保险业将每两年对上述产品进行回溯，尽可能让利给广大参保人，力争扩大政策受益面。

“让信息多跑路，让百姓少跑路”，为让百姓享受更加便捷保险服务，上海保险业在产品购买、身份校验、理赔等服务环节也进行人性化的创新：人脸识别技术简便了投保人验证身份的手续，免去了投保人手持医保卡到医保柜面人工校验的奔波；无纸化投保流程加快了投保流程时效，投保人直接在线提交投保申请，经校验后直接承保生效；保险公司还将充分运用先进信息技术手段，整合线上线下资源，为参保人提供及时、便捷的理赔服务……

“上海模式”雏形初现

上海个人账户政策的实施，潜在参保人群将达1300万人，加上2014年实施的城乡居民大病保险制度覆盖的340万人，上海市已基本实现商业保险在城镇职工和城乡居民医疗保障体系全覆盖。

近年来，上海保险业着力推进服务民生保障重点工作，逐步走出具有上海特色的商保服务民生保障新模式，“上海模式”雏形初现。

上海保监局相关负责人表示，“上海模式”特点在于突出三个注重，即注重全局思维，树立大局意识；注重制度创新，促进转型升级；注重客观规律，推动行稳致远。

在此前实施的城乡大病保险制度中，上海保监局会同有关部门积极探索病种保障模式，突出“保大病”的做法，取得了较好效果。此次个人账户购买商业保险的政策推动中，上海保监局牵头组织来自部分保险公司、再保公司、政府部门等专家成立工作组，全面承接市场调查、产品设计、数据测算、流程设计、专家评审、再保安排等工作，通过机制创新，有效地解决产品、服务、风控等诸多难点问题，成功破解与基本医保完全对接的个人自费费用和重大疾病保险产品的这一难题。

上海保监局相关负责人表示，遵循经营规律是保险机构承办政府民生保障项目实现可持续的前提。在推动重大民生保障项目中，上海保监局始终遵循这一规律，发挥保险公司的主体作用，既要做好地方政府的参谋助手，也要做好行业正当诉求的维护者，更要做好保险消费者合法权益的保护者。下一步，上海保监局将在中国保监会的正确领导下，推动行业研发城乡居民住院自费费用、商业长期护理保险等产品，创新健康保险服务，不断扩大商业健康保险覆盖面，提高老百姓的获得感。