子宫内膜癌的临床诊治，这些要点你要知道
2019-01-01 佚名 国家卫生健康委员会官网
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。近日国家卫健委发布了《子宫内膜癌诊治规范（2018年版），医脉通也总结了指南的要点内容，供大家参考。
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。近日国家卫健委发布了《子宫内膜癌诊治规范（2018年版），医脉通也总结了指南的要点内容，供大家参考。
危险因素人群的监测筛查
根据发病机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为雌激素依赖型（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型）。大部分子宫内膜癌属于雌激素依赖型。Ⅰ型子宫内膜癌的发生与无孕激素拮抗的雌激素持续刺激直接相关。缺乏孕激素对抗，子宫内膜长期处于过度增生的状态，进一步发展为子宫内膜癌。Ⅱ型子宫内膜癌的发生机制至今尚不完全不清楚。
其危险因素主要有：生殖内分泌失调性疾病，如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征（PCOS）等；肥胖、高血压、糖尿病，又称为子宫内膜癌三联征； 初潮早与绝经晚；不孕不育；外源性雌激素，单一外源性雌激素治疗如达5年以上，发生子宫内膜癌的风险增加10～30倍；遗传因素，约20%内膜癌患者有家族史；生活方式，包括饮食习惯、运动、饮酒、吸烟等。
对存在上述子宫内膜癌的危险因素者，对有遗传性家族史的患者、长期口服三苯氧胺的乳腺癌患者等坚持定期检查。但目前为止，尚没有推荐的可以对子宫内膜癌进行常规筛查的手段。超声是可选择的检查方法。主要筛查方式为经阴道或经腹超声，监测子宫内膜厚度及异常情况。血液学方面没有特异性血清标志物，因此无常规监测筛查指标。
临床表现
70%~75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约55岁。少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血。
绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的主要症状，90%以上的绝经后患者以阴道流血症状就诊。约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女，40岁以下的年轻妇女仅占5%~10%。患者可表现为月经周期紊乱，月经淋漓不尽甚至阴道大量出血。
早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积增大发生局部感染、坏死，排出恶臭的脓血样液体。
多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因病变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰骶部疼痛。
专科查体时应行妇科三合诊检查。早期患者盆腔检查大多正常，有些患者子宫质地可稍软。晚期病变侵及宫颈、宫旁组织韧带、附件或淋巴结显着增大者，三合诊检查可触及宫颈或颈管质硬或增大、主韧带或骶韧带增厚及弹性下降、附件肿物以及盆壁处肿大固定的淋巴结。
辅助检查
子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声、MRI、CT、PET-CT检查等。血清肿瘤标记物检查也有助于鉴别良恶性病变。但最终确诊需要依赖病理学检查。
子宫内膜癌的诊断标准
病理学诊断标准：子宫内膜的组织病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学诊断为子宫内膜癌，此为金标准。
治疗
外科治疗
全面分期手术及辅助治疗方式选择：
临床Ⅰ期（子宫内膜癌局限于子宫体）：①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；②术式：筋膜外全子宫双附件切除术±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。
临床Ⅱ期（子宫内膜癌侵犯宫颈间质）：①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；②术式：广泛性/改良广泛子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。
临床Ⅲ期及以上：应以综合治疗为主。建议行包括子宫+双附件切除在内的肿瘤细胞减灭术。手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。
Ⅱ型子宫内膜癌：包括浆液性腺癌，透明细胞癌及癌肉瘤。其治疗遵循卵巢癌的手术原则和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应行大网膜切除术及腹膜多点活检。
分期手术中需行全面探查。推荐入腹后取腹水/腹腔冲洗液细胞学检查并单独报告；电凝或钳夹双侧子宫角处输卵管峡部，避免术中操作造成宫腔内肿瘤循输卵管扩散至盆腔；进行全腹腔至盆腔的全面探查，评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检 以排除子宫外病变；切除子宫后剖视子宫检查，必要时行冰冻切片病理检查。术中取下子宫后应先剖视，手术记录应明确癌瘤大小、部位（宫底部或子宫下段/宫颈）、肌层浸润深度（占整个肌层的比例），宫颈峡部及双侧附件有无受累等。仍推荐取腹水/腹腔冲洗液细胞学并单独报告。
年轻子宫内膜癌患者是否保留卵巢：子宫内膜癌发病呈年轻化趋势，对于年轻患者，如果要求保留卵巢，则须符合以下条件：①年龄＜40岁；患者要求保留卵巢；②ⅠA期，高分化；③腹腔冲洗液细胞学阴性；④术前和术中评估无可疑淋巴结转移；⑤具有随访条件。
手术并发症及处理：经腹全子宫切除术或广泛子宫切除术的主要并发症为周围脏器如输尿管、膀胱、直肠等损伤。术中应该仔细解剖，避免损伤。一旦出现，需要及时行输尿管支架及脏器修补等手术。腹腔镜手术并发症主要为血管、肠管及膀胱损伤和皮下气肿，此外还可发生穿刺孔疝。
放射治疗
除对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。
体外放疗
针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织。宫颈受侵者还应包括骶前淋巴结区。腹主动脉旁淋巴结受侵者行延伸野照射，包括髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平上1～2cm。
近距离放疗
传统子宫内膜癌的腔内治疗，没有一个公认的剂量参照点。以内膜受量、子宫体肌层[内膜下5mm、10mm或通过A点与子宫中轴平行线的点（A-Line）]作为剂量参照点。现在建议采用三维影像为基础的治疗计划，根据临床肿瘤实际情况个体化给予放疗剂量。治疗靶区包括全部宫体、宫颈和阴道上段组织。2015年美国近距离放疗协会（ABS）提出了CT或MRI引导下的子宫内膜癌根治性放疗靶区的定义。GTV主要是指MRI中T2加权影像中可见病灶范围。CTV是指MRI或CT上的全部宫体、宫颈和阴道上段部分。危及器官OAR需包括MRI或CT中乙状结肠、直肠、膀胱、肠管及未累及的阴道部分。
近距离放疗的剂量也与患者的具体临床分期和肿瘤情况相关。如果宫颈受侵，除了子宫体肌层剂量参考点，还要考虑A点剂量。可参考宫颈癌A点放疗总剂量。
全身化疗和激素治疗
全身化疗主要应用于晚期（Ⅲ~Ⅳ期）或复发患者以及特殊病理类型患者。近年来也用于一些具有高危因素（IB期、G3）的早期患者的术后辅助治疗。
对于晚期患者，ⅢA~ⅢC期推荐的方案为全身化疗和（或）体外放疗±腔内放疗。ⅣA/ⅣB期主要治疗为全身化疗。
若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。常用的子宫内膜癌药物治疗方案如表所示。
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新型靶向治疗
随着个性化肿瘤治疗和靶向研究热度不断升温，几种新型疗法已被开发和应用于子宫内膜癌的治疗，特别是在Ⅰ型子宫内膜癌治疗中。雷帕霉素类似物依维莫司、西罗莫司，已获批为子宫内膜癌Ⅱ期临床试验的单药治疗药物，目前在联合治疗方案中正进行评估。
激素治疗
激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等。激素治疗仅用于子宫内膜样腺癌，主要为孕激素，用于早期子宫内膜癌需保留生育功能的年轻患者及晚期、复发性或无法手术的患者。对肿瘤分化良好、孕激素受体阳性者疗效较好，对远处复发者疗效优于盆腔复发者。治疗时间尚无统一标准，但至少应用1年以上。总有效率25%~30%。
综合治疗
对于具有高危因素（ⅠB期、G3）的早期患者的可辅以化疗。Ⅱ、Ⅲ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化辅以放疗±化疗。ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。
影像学检查证实没有远处转移的局部复发。复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或）全身治疗±姑息性放疗。
对于孤立转移灶：考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。也考虑全身治疗。对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。
对于播散性病灶：低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
特殊类型子宫内膜癌（浆液性癌、 透明细胞癌）的综合治疗
子宫浆液性腺癌与子宫内膜透明细胞癌：子宫浆液性腺癌较少见。
在治疗原则上，无论临床诊断期别早晚，均应进行同卵巢癌细胞减灭缩瘤术的全面手术分期，包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、全子宫双附件切除术、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术、大网膜切除术及腹膜多点活检术。晚期则行肿瘤细胞减灭术。术后治疗以化疗为主，除局限于内膜的部分ⅠA期患者可观察外，其余有肌层受侵的ⅠA~Ⅳ期患者均应化疗+盆腔外照射。
子宫癌肉瘤：其恶性程度高，早期即可发生腹腔、淋巴、血循环转移。
治疗原则上：无论临床诊断期别早晚，均应进行同卵巢癌的全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术。与子宫浆液性乳头状癌相同，术后除局限于内膜层的ⅠA期患者可选择观察或化疗，其余有肌层受侵的ⅠA~Ⅳ期患者均应盆腔外照射+化疗。
保留生育功能患者指征和方法
保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌。符合下列所有条件才能保留生育功能：
① 分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
② MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
③ 影像学检查未发现可疑的转移病灶。
④ 无药物治疗或妊娠的禁忌证。
⑤ 经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。
⑥ 对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
⑦ 可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羟孕酮（400～800mg，每日口服）或醋酸甲地孕酮（160mg/d，分2或4次每天）。
⑧ 治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持 治疗及定期监测。
⑨ 完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。许多子宫内膜样癌的年轻患者还有其他影响生育功能的因素，包括肥胖与多囊卵巢综合征。
中医治疗
中医学认为子宫内膜癌主要是痰浊湿热瘀毒蕴结胞宫，阻塞经脉，损伤冲任，日久成积，暗耗气血，败损脏腑。调理冲任、清热利湿解毒，祛痰化瘀为主要治疗方法。晚期患者多见肾阴虚亏虚，治以育阴滋肾、固冲止血为主。近年来常用现代中药制剂，包括西黄丸、消平胶囊、大黄？虫丸、复方斑蝥胶囊、复方苦参注射液等用于治疗子宫内膜癌，在临床上得到广泛应用，具有一定疗效，安全性和耐受性均较好。
预后
子宫内膜癌的预后影响因素和分期明显相关。早期患者影响预后的高危因素包括深肌层受侵、淋巴间隙受累、肿瘤分化差（G3）、特殊肿瘤类型、宫颈受侵等。术后最重要的预后因素是有无淋巴结转移，即手术病理分期的提高。肿瘤分级和肌层受浸深度可反应淋巴结转移的概率，淋巴间隙受累则淋巴结转移的概率增加。有鳞状细胞成分的恶性肿瘤，肿瘤的侵袭性主要和其中腺体的分化程度相关。而Ⅱ型子宫内膜癌较Ⅰ型子宫内膜癌预后差。
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