[ABC4]落叶知秋：预测2017年ABC4共识中HER2+晚期乳腺癌解救方案设计顺序
2017-11-07 戴燕 陈前军 ioncology
ABC共识大会是晚期乳腺癌领域最重要的全球性会议。该大会在最新研究进展的基础上，通过专家组成员的讨论，制定出适合于晚期乳腺癌患者治疗的规范和指南，提高晚期乳腺癌全球治疗水平。第4届ABC大会（ABC4）于今年11月2日至4日在葡萄牙里斯本举行。像往届一样，作为HER2阳性晚期乳腺癌核心疗法的抗HER2治疗仍将是本次大会的讨论热点之一。
ABC共识大会是晚期乳腺癌领域最重要的全球性会议。该大会在最新研究进展的基础上，通过专家组成员的讨论，制定出适合于晚期乳腺癌患者治疗的规范和指南，提高晚期乳腺癌全球治疗水平。第4届ABC大会（ABC4）于今年11月2日至4日在葡萄牙里斯本举行。像往届一样，作为HER2阳性晚期乳腺癌核心疗法的抗HER2治疗仍将是本次大会的讨论热点之一。
目前临床上常用的抗HER2药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼等。如何将这些药物在HER2阳性晚期乳腺癌解救治疗中进行排兵布阵，达到最佳的解救方案设计，也是大家对此次大会中即将达成的ABC4共识的重要关注点之一。实际上，根据近年来涌现的数据，以及对ABC3共识的回顾，《肿瘤瞭望》邀请广东省中医院陈前军教授对此作一些预测。
1.一线解救
1 .THP方案一线解救的标准地位：应无悬念
作为HER2阳性晚期乳腺癌经典一线治疗的研究，H0648g、M77001研究均显示曲妥珠单抗联合紫杉，能显着提高患者的PFS与OS，从而确立了化疗联合曲妥珠单抗（抗HER2单靶）治疗一线治疗的“老”标准地位。但是，CLEOPATRA研究的横空出世，结束了化疗联合曲妥珠单抗在抗HER2单靶时代的一线王者地位。
该研究在多西他赛的基础上用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶方案（THP方案）挑战曲妥珠单抗单靶方案，结果显示双靶方案能显着提高患者的PFS与OS，更为重要的是令人担心的心脏毒性并未增加。因此，THP这一抗HER2双靶方案占据HER2阳性晚期乳腺癌一线解救标准地位应无悬念。
2 .AI联合抗HER2双靶方案的一线地位：应占一席
对于HER2+HR+的患者，TAnDEM研究表明，曲妥珠单抗联合阿那曲唑对比阿那曲唑，一线用至进展，PFS得到适度提高，但OS改善不明显。EGF30008研究（来曲唑联合拉帕替尼）结果同样不争气，这样联合设计在一线解救中并未达到大家对其的心理预期。这也使得NCCN指南对于该类患者一线推荐内分泌联合抗HER2治疗一直心存纠结。
但是，在2016年圣安东尼奥会议上公布的PERTAIN研究似乎可能会动摇专家们的想法，该研究显示：AI联合帕妥珠单抗+曲妥珠单抗一线治疗HER2+/HR+转移性乳腺癌获得较好的PFS，并且提示可能使得某一部分人一线解救可以规避化疗。而今年ASCO会议上报导的ALTERNATIVE研究显示AI联合曲妥珠单抗及拉帕替尼也有不错的PFS提高。这些数据也许会打动ABC4共识专家，从而会在ABC4共识中有选择地考虑在“三阳”晚期乳腺癌的一线解救领域给予AI联合抗-HER2双靶治疗方案一个席位。
2.二线解救
T-DM1仍会当仁不让
对于HER2阳性晚期乳腺癌曲妥珠单抗治疗后进展的二线治疗方案，EGF100151研究为临床提供了卡培他滨联合拉帕替尼方案，而GBG26则提供了卡培他滨联合曲妥珠单抗方案。就在大家思考这两个方案谁更优的时候。EMILIA研究用T-DM1这个靶向与细胞毒药物耦合的新药将拉帕替尼变成“哪怕踢你”，将卡培他滨联合拉帕替尼方案一脚踢出HER2+晚期乳腺癌的二线标准治疗阵营。该研究显示，相比于卡培他滨联合拉帕替尼 ，T-DM1可改善患者的PFS及OS，且无重大的严重毒性反应风险。因此，在ABC4共识中，T-DM1应该当仁不让，稳坐HER2+晚期乳腺癌二线解救的头把交椅。
3.三线及以上
含抗HER2方案群雄逐鹿
对于三线及以上的治疗，尽管大家都认为持续的抗HER2治疗是必需的。但是，具体哪个或哪些治疗方案是优先选择的目前还缺乏足够的证据。可供选择的方案很多，比如曲妥珠单抗+化疗，拉帕替尼+化疗，曲妥珠单抗+拉帕替尼这些曾经在二线领域风光一时的方案。因此，在ABC4共识中，专家对于方案的选择方面，专家们可能会“袖手”，不作具体方案的推荐，但不会“旁观”，会建议临床实践中应根据患者的治疗偏好、毒副反应以及经济情况等因素定夺。
专家简介：
陈前军教授
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
广东省中医院乳腺科大科主任
中华中医药学会乳腺病分会主任委员
广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员
广东省健康管理学会乳腺病分会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医学会乳腺病分会常委
世界中医联合会外科分会常务理事
广东省乳腺健康科普专家
广东省中医院“拔尖人才”
广州中医药大学“千百十人才计划”
美国UCLA访问学者
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