计划外拔管：消除可预防的死亡

了解风险因素并采取措施防止伤害。

要点：

• 通过实施最佳实践、政策和操作的标准化，以确保气道管理安全在机构范围内的可靠性，可以减少计划外拔管 (UE)。

• 虽然最终需要进行组织变革，但护士仍然可以尽自己的一份力量来减少 UE。

• 气道管理协会 (SAM)、气道安全运动 (ASM) 和患者安全运动基金会 (PSMF) 等组织提供信息共享机会和资源，以支持医疗保健提供者和设施最大限度地降低 UE 的风险。

重症监护医学协会和 Berkow 指出，每年有 165 万成年人在美国重症监护病房 (ICU) 接受插管和机械通气。据估计，这些患者中有 121,000 人经历了计划外拔管 (UE)，并发生了超过 33,000 例相关死亡；UE 并发症的成本超过 49 亿美元。UE 是任何通气/插管患者可预防的不良事件，发生在气管导管(ET) 被患者或医疗保健专业人员过早移除时。根据气道安全运动和 McNett 及其同事的说法，大约 63% 的 UE 是患者移除 ET 管（自行拔管）的直接结果，37% 是意外的，通常归因于缺乏经验的护理、人员配备不足或外力意外拔管（例如，UE 可能会增加呼吸机相关性肺炎 (VAP)、气道创伤和心血管衰竭的发生率，所有这些都会导致医疗费用增加。例如，VAP 诊断可能会使患者的住院费用增加 20,000 美元。UE 将平均住院时间从 9 天增加到 18 天，据 Berkow 称，这会使总护理成本增加 41,000 美元。

当护士和其他医疗保健提供者了解与 UE 相关的常见并发症和因素以及降低风险的策略时，他们可以改善患者安全和医疗保健结果。

有 UE 风险的患者

UE 的发病率和危险因素因患者人群而异，包括新生儿、儿童和成人。

新生儿

根据 Berkow 和 Merkel 及其同事的说法，美国新生儿重症监护病房 (NICU) 的 UE 发生率高达 80%，因为即使是很小的动作也会导致移位。与儿童相比，这意味着风险的两到三倍。这种差异可能是由于医院的质量改进方法和 ET 管的固定方式不同所致。根据 Berkow 的说法，新生儿 UE 的平均住院时间从 9 天增加到 51 天，每年花费近 30 亿美元。

新生儿 UE 的重要风险因素包括：

• 插管持续时间长：随着新生儿的生长发育，ET 管脱出的可能性会增加。

• 解剖特征：与儿童相比，新生儿的气管较短，因此即使是很小的动作也可能导致移位。

• 使用不带套囊的 ET 管：不带套囊的 ET 管通常用于新生儿，与带套囊的管相比，不太可能留在原位。

• 意识水平提高：这个年龄组镇静剂和肌肉松弛剂的使用减少会导致运动增加，从而增加管脱位的风险。

• 患者情绪激动增加：患者可能变得情绪激动或好动，这可能导致快速头部运动。

• 离床时间增加：当新生儿由父母抱或进行称重和吸引等操作时，UE 的风险增加。

儿童

根据 da Silva 及其同事的说法，在 18 岁以下的儿童中，每 100 个插管日发生 1.19 次 UE 事件（与每 100 个插管日少于 1 个 UE 事件的目标相比）。这会将儿科 ICU (PICU) 成本增加到每个 UE 事件超过 36,000 美元。儿童 UE 的重要风险因素包括：

• 小于 2 岁：与年龄较大的儿童相比，幼儿的气管长度较短。

• 男性：男性更容易气管分泌物增多，从而导致UE发生率增加。

• 患者情绪激动增加：PICU 中的情绪激动可能是由小儿谵妄引起的，而这种情况经常被忽视。筛查工具，如 ICU 的儿科精神错乱评估方法和修订的康奈尔儿童谵妄评估可能会有所帮助。

• ET 管固定方法：虽然没有推荐任何一种 ET 管固定方法，但理想的选择应该不会造成压力伤害，并且应该易于使用、安全且具有成本效益。

成年人

UE 在医疗和外科 ICU 中最为普遍，因为与其他医院单位相比，插管患者数量更多，插管持续时间更长，并且患者出现呼吸系统合并症的可能性更大。成年人群中的 UE 发生率在 0.5% 到 35.8% 之间。成人的重要风险因素包括：

• 男性：男性更容易气管分泌物增多，从而导致UE发生率增加。

• 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的诊断：COPD 患者的焦虑增加，这可能导致自行拔管。

• 随着镇静作用的减弱，意识水平提高：随着镇静作用的减弱，患者可能会变得焦虑和激动，这使得他们更有可能自行拔管。

患者情绪激动加剧：

• 激越患者更焦躁不安，可能以某种方式移动，导致意外UE或他们可能抓住ET管，导致自行拔管。

• 约束的使用：约束与激越的增加有关。

• 经口气管插管：经口气管插管的并发症之一是躁动。

• 夜班：根据 Berkow 的说法，UE 事件与更高的护理工作量和患者-护士比率之间存在关系。通常，晚班和夜班的护士人数较少，导致 UE 的发生率较高。

建议

组织范围的气道管理安全最佳实践、政策和操作可以帮助减少 UE。在 Galiote 及其同事的一项研究中，IV 级 NICU 使用质量改进方法在 10 年内显着减少了 UE。干预措施包括在呼吸机上放置气道警报卡，以记录 ET 管插入的深度和最后一次胸部检查的日期。

X光。其他措施包括加固松动的胶带而不是更换它（以避免对 ET 管进行额外操作）以及增加护士、呼吸治疗师和提供者之间的沟通。在研究期间，UE 率下降了 61%（从 1.75 UE/100 插管天数降至 0.99 UE/100）。Kandil 及其同事进行的另一项研究表明，在 IV 级 NICU/PICU 内移动患者时，使用标准化胶带固定 ET 管可降低 UE。该设施强调促进安全文化，并成立了专门从事 UE 的指导委员会。在一年多的时间里，UE 率下降了 75%（从 1.2 UE/100 插管天数降至 0.3 UE/100）。

护理对实践改变的影响

评估、沟通和培训是降低 UE 风险的关键。应定期评估患者的适当镇静以减少激越。护士可以使用 Ramsay 镇静量表或 Richmond 激动镇静量表来评估镇静，并使用自行拔管风险评估工具 (SERAT) 来确定患者是否具有自行拔管的高风险。应密切监测所有高危患者。

与患者护理团队的所有成员（包括护士、提供者和呼吸治疗师）进行开放式沟通有助于降低 UE 风险。例如，如果为患者订购了约束装置，护士可以与提供者讨论约束装置和 UE 之间的联系。护士还可以提倡对所有新护士进行 UE 风险因素、预防和干预培训，并与主管护士讨论如何将更有经验的护士与 SERAT 评分较高的患者配对。由于换班期间自行拔管的频率会增加，因此应在患者房间内或离房间足够近的地方进行交接报告，以便观察患者。