ESC 2014：《心肌血运重建指南》中国专家评析

　　高炜教授在ESC会场

　　韩江莉医生在ESC现场

2014年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布的心肌血运重建指南基于近些年随机临床试验（RCT）的结果，特别是新一代药物洗脱支架（DES）展现出的临床获益，对2010年版指南进行了重要更新，内容不仅涵盖了稳定性冠心病、急性冠脉综合征心肌血运重建的总体策略，更详细推荐了合并心力衰竭和心源性休克、合并糖尿病、慢性肾脏病、需要进行心脏瓣膜病变治疗的患者以及合并颈动脉及周围血管病的患者血运重建治疗的策略，具有更加实用的临床指导价值。对于选择合适的风险评估方式、稳定性冠心病血运重建获益和治疗策略，尤其是DES 术后抗栓治疗等方面都有很多更新，值得详细阅读，并在我们的临床实践中参考和借鉴。

新版血运重建指南修订过程中，专家组对1980年以来所有RCT研究进行了系统回顾，头对头比较了药物治疗与血运重建治疗、不同血运重建策略（包括CABG、单纯球囊扩张、金属裸支架、FDA批准使用的不同类型的DES）对患者预后的影响，因此，对当今的冠心病治疗，这一版指南更具临床指导价值。

整体医疗

指南强调心脏团队在心肌血运重建治疗决策中的地位和患者知情同意，尤其是事前告知的重要性。在选择治疗时不仅要关注患者的冠脉解剖特点，更要关注疾病、年龄、伴随临床情况，患者治疗意愿，要把患者作为一个整体来选择治疗，也就是我们一直在说的是治疗生病的人“病人”，而非单纯的病变。此外，还应结合医院和术者的经验来选择治疗策略。与新版心肌血运重建指南同时发表的患者知情同意也对我们有一定的参考价值。

风险评估

目前可用于患者风险评估的方法较多，新版指南对此也做了进一步明确。由于EuroSCORE主要基于较早期的研究结果，过高的估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用。对于接受CABG治疗的患者，死亡风险评估应选择STS Score（I, B）和EuroSCORE II（II a, B），而NCDR CathPCI Score 仅适用于PCI患者（IIb, B）。SYNTAX II Score 是联合了冠脉病变解剖血特点和临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病等），对于预测左主干（LM）和复杂三支病变血运重建的远期死亡率具有重要价值，优于单纯的SYNTAX score。

血运重建策略

较之以前的版本，新版指南在血运重建方法上做了一些必要的改变。这主要是基于SYNTAX研究结果（长达5年结果显示，在大多数亚组人群中，不论患者接受CABG还是PCI，死亡率无显著差异），以及更多来自于新一代药物支架的研究证据（相比早期支架，药物支架有更薄的涂层，聚合物有更好的生物兼容性，更强的抗增殖效果）。在一些既往曾被认为更适合CABG的人群中，PCI具有同样的有效性和安全性，不仅可以明显降低靶血管再次血运重建率，更可以降低死亡、心肌梗死、和支架血栓等严重不良事件率，指南建议，对于稳定性冠心病患者，如果冠脉解剖适宜 CABG或PCI, 应根据病变和风险评估选择血运重建方式。在缺乏缺血相关的无创性检查证据时，FFR的测定作为I类推荐。

多项RCT研究显示，在累及左前降支近端的单支或双支血管病变无论是CABG或PCI, 其30天、1年或5年的生存率均无明显差异，操作相关的卒中和心肌梗死也无明显统计学差异。LM或三支病变的治疗建议主要是基于SYNTAX研究5年随访结果。因此，2014版欧洲心肌血运重建指南把累及左前降支近端的单支或双支血管病变、SYNTAX积分≤22的LM 或三支病变，血运重建策略选择CABG 和PCI均为I类推荐。SYNTAX积分在23-32分的LM病变行PCI治疗也不再是禁忌（IIa, B）。但SYNTAX积分>32分的LM病变和SYNTAX积分>23分的三支病变仍然建议CABG（I类推荐），而不适宜PCI（III,B）。

无论PCI或者CABG均是心肌血运重建的重要手段，也都是较为成熟的治疗技术，但还是应在指南的框架下结合各自的临床实践, 治疗水平和经验，全面评估患者的风险和获益来选择适当的治疗方式、策略及器械，不仅使病人获得最大益处并应尽可能避免手术带来的危害。

有关ACS的血运重建治疗，2014版欧洲指南也有很多重要的更新和重点强调。

抗栓管理

特别值得关注的是，2014年ESC心肌血运重建指南中较大的篇幅就抗栓管理进行了更新，包括：1）P2Y12抑制剂在稳定性冠心病（SCAD）中应用的时间；2）NSTE-ACS的预先处理；3）STEMI的抗凝；4）PCI术中和术后的三联疗法。

在稳定性冠心病患者的抗栓治疗中，新指南基于EXCELLENT、RESET、OPTIMIZE和PRODIGY等研究，建议药物洗脱支架置入后使用双联抗血小板治疗的时间由原来的6-12个月缩短至6个月（I、B）。对于高出血风险患者双联抗血小板时间可以更短（<6个月）（IIb、A）。对于高缺血风险、低出血风险的患者，可以超过6个月（IIb、C）。

在急性冠脉综合征（ACS）的抗栓治疗中，新指南纳入了PLATO、TRITON-TIMI 38和ACCOAST研究结果，并对抗栓药物的推荐等级进行了相应调整。新型抗血小板药物替格瑞洛用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者血运重建术前的推荐级别与2010年指南相同（Ⅰ、B）。对普拉格雷在NSTE-ACS中的推荐需为已知冠状动脉解剖并拟行PCI时（I、B）。鉴于ACCOAST研究结果显示，对于拟行血运重建治疗的NSTE-ACS患者，冠状动脉解剖不明时，使用普拉格雷预处理无获益，可能有潜在的伤害，因此，新指南不推荐在这种情况下使用普拉格雷进行预处理（Ⅲ、b）。氯吡格雷在NSTE-ACS和STEMI患者血运重建术前的应用只在普拉格雷或替格瑞洛无法获取或患者存在这两种药物使用禁忌证时使用（I、B）。

对于STEMI，由于HORIZONS-AMI、EuroMAX及HEAT-PPCI试验结果公布，认为与肝素组相比，比伐卢定组的大出血发生率没有减少，因此新指南中比伐卢定在直接PCI患者的地位下降（IIa、A）。

新指南建议，对于需要口服抗凝的患者行PCI时优选DES（IIa、C），术后继续三联抗栓治疗的时间与支架的种类无关，而应基于患者的情况。不推荐在初始三联疗法时使用替格瑞洛和普拉格雷（III、C）。

PCI术后双联抗血小板的疗程

PCI术后双联抗血小板的疗程一直备受临床关注。随着新的循证研究结果的推出，双联抗血小板治疗的时间日趋合理。此外，对于不同风险人群的推荐应该强调依据个体化的原则。2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南借鉴了如PLATO、TRITON-TIMI 38、ACCOAST试验的结果，从而更好地给予临床医师提供了诊疗策略的建议。在新指南中，对替格瑞洛等药物的推荐更为积极，使临床医生对新型抗血小板药物的使用信心增强。然而，乐观的同时我们应该注意到，新指南的推荐仅来源于两项入组患者数不到2000例的临床研究结果，证据显得尚欠充分，仍需更大规模临床研究的支持。

目前，我国PCI术后双联抗血小板治疗疗程仍为12个月。因为缺乏国人的大规模临床试验证据，是否完全遵循欧洲血运重建指南仍有待探讨。期待着来自我国的大规模临床研究结果为我国临床医生的临床实践提供支持，但更建议结合患者的临床情况，权衡缺血和出血风险，为患者制定恰当的抗血小板治疗策略，包括抗血小板药物的选择和使用时限。

总之，我们在借鉴国外指南的过程中既要熟悉其每条推荐意见背后的证据，也需要与我国的临床实际相结合综合分析后做出自己的判断。