“两会”召开在即 谏言医药九策
2018-03-02 杜臣 医药地理
毋庸置疑，在第十三次全国人民代表大会和全国政协十三届委员会即将召开之际，在政策、竞争和技术三重力量推动下，医药产业正在摆脱创新能力弱、低水平同质化竞争和劣币驱除良币的状态，进入良性的、以创新为主要驱动力量发展阶段。但是要说与应该达到的目标还相距多远，笔者职能说任重而道远。改革开放后三十几年积累的积弊、形成的惯性很难在短时间内消除。在这一转型过程中也暴露出一些不足，决策层应引起足够的重视并在后续的工
毋庸置疑，在第十三次全国人民代表大会和全国政协十三届委员会即将召开之际，在政策、竞争和技术三重力量推动下，医药产业正在摆脱创新能力弱、低水平同质化竞争和劣币驱除良币的状态，进入良性的、以创新为主要驱动力量发展阶段。但是要说与应该达到的目标还相距多远，笔者职能说任重而道远。改革开放后三十几年积累的积弊、形成的惯性很难在短时间内消除。在这一转型过程中也暴露出一些不足，决策层应引起足够的重视并在后续的工作中予以调整和完善。
虽然新药的核心概念已经从在中国第一次上市调整为在全球第一次上市，仿制药一致性评价也从口服固体制剂的289种药品拓展到注射液仿制药，截止到发稿为止已经有为数不少的口服固体制剂完成一致性评价，但目前主导中国市场的药品仍然是没有通过仿制药一致性评价的药品。在中国医药工业百强榜中占主流位置的药企也是以规模化仿制药为主的药企。尽管GMP在中国推动已经超过二十年并且有两次彻底的升级改造机会，但是在近4800家制药工业企业中，完全规范的制药企业实际上并不多。这从药品生产工艺核查各家药企的反应表现得淋漓尽致。各地对医药新政特别是GMP标准的理解和操作尺度把握也五花八门。所以，百姓目前仍然只是解决了缺医少药困难，用上高水平药品还是奢望，中国医药产业整体水平从规模速度型向质量效率型转变，发展动力从主要依靠资源和低成本劳动力等要素投入转向创新驱动转型，还有很长的路要走。
有鉴于此，笔者建议：
一、继续深化GMP监管。经过近二十年的推动和普及，GMP理念在制药企业可谓“孺妇皆知”，但是这种“知”要打很大的折扣，在不同的药企实际上对这种“知”理解的深度差别很大。一些有远见的药企通过借鉴国内外药企以及非药企业的经验和教训，质量管理实际上远高于现行GMP水平。也有为数不少的药企，硬件一套软件一套，纸面上制度流程一套而实际执行的是另一套。加上各地药监部门对GMP执行把握的尺度差别较大，标准不一（例如北京、上海及一些省市要求很严、很高，而其它一些省市自治区则相对宽松，要求的标准低），这几年GMP管理上逐步进入一个误区，就是不论什么都要照顾到地方的实际情况。这种“照顾”的结果轻则是在不同的地区执行GMP标准上“苦乐不均”，严重的则是打乱了竞争的基础。因为执行GMP的程度涉及到药品安全性、质量和成本，如果这个基础没有，或是不统一，那竞争就不在一个平面上，也是不公平的。
基于此，建议继续深化GMP监管，不论是否取消GMP认证，首先保证GMP的监管全面、细致、标准如一，保证百姓用药安全。其次，细化标准，尽量减少各地“量体裁衣”的尺度，保证全国在GMP上标准一致、执行尺度统一。低水平的GMP盛行就是对高标准执行GMP标准药企的不公平。所以必须打击明知故犯、屡查屡犯、千方百计钻GMP监管漏洞的药企和主导人员。
二、改善政策。这里涉及几个方面的含义：第一，政策出台的目的在于执行效果而不在于速度，审慎决策，明画深图；第二，政策制定容易而执行则难，所以要留给执行以时间；第三，政策制定（包括立法）的民主性决定了政策能否完全转化成现实，所以要改善政策制定的民主性问题。2017年底政策制定顶层曾创造了90天出台44项产业政策的新纪录，业界普遍叫好，但是仔细思考有觉得或许不必这样急。
中医药产业目前正处于快速转型过程中，产业政策除了直接影响产业发展以外，间接影响也不容忽视。政策的间接影响犹如“蝴蝶效应”，间接、持续、影响难以完全预料。
蝴蝶效应（ The Butterfly Effect）是指在一个动力系统中，初始条件下微小的变化能带动整个系统长期、巨大的连锁反应。任何事物发展均存在定数与变数，事物在发展过程中其发展轨迹有规律可循，同时也存在不可测的“变数”，一个微小的变化能影响事物的发展，说明事物的发展具有复杂性。这是美国气象学家爱德华·罗伦兹（Edward N.Lorentz）1963年在一篇的论文中提出的。“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国德克萨斯州的一场龙卷风”。
产业政策的影响程度绝不会比蝴蝶效应低，所以应慎之又慎，不仅应该广泛征求意见，而且要让产业深度参与进来。
三、医药产业创新特别是产品创新是一个系统工程，需要医药产业相关环节和政策的配合。目前比较突出的问题是临床机构数量不足、积极性不高、规范性不够、水平不高，同时监管审批复杂并缺乏统一和一贯的标准、支付环节混乱、临床试验准入过于严苛、审批周期较长，如果这些瓶颈不能得到解决，必将影响中国本土企业新药上市步伐。
四、创新机制亟需连续和各个环节的贯通。在国家鼓励创新的环境下，加快审评可以实现，但是创新是要靠市场回报来支撑的。目前药价控制过死，上市新药进入医保目录难，即使有些新药已经进入医保目录但仍是个别现象，有些新药长期亏损，上市后五年左右销售收入。仅能达到0.5亿至1.5亿元人民币，相比之下，在发达国家可以达到10亿至15亿美金（相当于60亿至100亿人民币），当然这也与国内企业经营新药方法和管理水平有关。但这无论如何都会挫伤药企创新积极性。
五、关于药品生产工艺,这里有几个关键环节需要厘清，药品生产工艺是一个不断改进的过程，这是国家政策的要求，也是企业生存和发展的客观需要，但是面对几千家药企几万种药品生产工艺，由国家统一审批既不可能也没有必要。审批专家多则行政成本高，少则滋生怨气；况且企业技术进步日新月异，许多专家已经远离一线，很难科学、仔细并设身处地为药企着想。笔者建议借鉴发达国家药品工艺管理经验，采用申报制DMF，药企自己对自己生产工艺和产品安全性负责。
六、产业政策要从千方百计压缩药品盈利空间向保护药品价格转型。只有医药企业有足够的盈利空间，才有动力投资资源进行技术创新和新产品研发，中国人用药才会丰富，这个产业才会欣欣向荣和生机勃勃。技术进步和新产品创新的结果是药品成本的降低，这样才能有空间降价，减少消费者负担，从而形成价格、创新之间的良性循环。没有足够的盈利空间，面对新药研发周期长、投入多、失败率高的状况，研发资源投入就会慎重，反过来影响的还是医药产业，没有技术进步支持的医药产业要从根本上降低成本是不可能的。因此，建议明确招标政策，彻底废除药品招投标为低价是取的做法；不能在药品招投标后再允许医疗机构对药品采购进行所谓“二次议价”。如果作为药品供给侧的医药企业长期为医疗机构菜墩上的肉，任其宰割，对医药两者都是有害的。
七、仿制药一致性评价短期内有利于提高仿制药质量，但长期以外企为师，以外企十年前的产品质量标准为我们的标准，显然是短视的。就目前已经上市的外企药品质量和制造水平，以及现在的技术水平来讲，改进余地非常大，而随着药品生产技术的进步，药品质量及其标准改进和提升的余地更大。所以我们要在推进仿制药一致性评价工作的同时，加紧建立中国自己的药品标准体系，鼓励药企和药品研发机构自主提升产品标准，并在药品准入政策、价格等方面给予支持和鼓励。
八、改进和加强药监队伍建设，药监队伍人员组成要保证相当比例人员有相当长时间医药企业实际工作经历，改进对药企实际需要的判断和考虑，同时加强职业操守、职业道德教育。
九、走专业化、合理分工、规模化道路是必然趋势。在政策层面，虽然有了药品上市许可持有人制度允许药品文号与生产基地分开，但还未见其它支持产业专业化、分工的政策，甚至对一些有分工倾向的环节还采取打压的态度，这与产业发展方向严重背离，需要检讨并积极改进。
药品研发正在形成独立的力量，其它环节如专门负责制造（生产）、物流、第三方检测、第三方营销甚至人力资源管理的环节都可能独立出来，以专业化服务社会。产业政策应该积极鼓励并为这些可能开绿灯，在发展中实现规范。
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