NVHLD 2013：胆汁淤积性肝病诊断和治疗进展

     第十六次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上，来自北京大学第一医院王贵强教授向与会者详细报告了原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、重叠综合征等诊治进展，并介绍了近年新认识的一种自身免疫性疾病——IgG4相关胆管炎（IAC）的诊断和治疗方法。
PBC诊断和治疗建议
　　王教授首先介绍了EASL胆汁淤积肝病指南中的PBC诊断和治疗建议。
　　PBC诊断建议为：①成年患者中，不能解释的ALP升高且AMA及M2（+），可以临床诊断；②若AMA阴性，则根据肝组织学病理特点诊断；③ AMA（+），但肝功能正常者，每年随访。
　　PBC治疗建议为：①首选熊去氧胆酸（UDCA）治疗（13~15mg/kg/d），长期服药；②早期患者及治疗1年时应答良好者（TBil≤17μmol/L、ALP≤3ULN、AST≤2ULN；ALP降低幅度大于40%或降至正常）长期疗效明确；③应答不完全非肝硬化者，UDCA联合布地奈德（6~9mg/d）；④晚期患者强烈建议肝移植。
　　王教授说，总体上看，UDCA对早期PBC疗效明确，可有效控制疾病进展，对应答不佳者欧洲指南建议加用布地奈德治疗，我国患者可以加用强的松治疗；此外，近年贝特类药物用于PBC治疗见诸报告，但其治疗意义还有待进一步研究证实。

PCS治疗现状
　　王教授指出，目前UDCA治疗PCS的证据并不充分，治疗作用有限；也不推荐使用皮质激素和其他免疫抑制剂。临床医生在治疗该病时，应在使用抗生素同时进行内镜球囊扩张，慎重使用支架置入术，终末期患者可接受肝移植手术。
　　关于AIH/PBC重叠综合征的诊断，欧洲指南强调肝组织学淋巴细胞性界面炎是诊断的必要条件，意味着所有患者需要进行肝活检方能诊断AIH/PBC重叠综合征。AIH/PBC重叠综合征治疗，目前欧洲指南治疗建议为：①推荐UDCA和糖皮质激素联合治疗；②也可以考虑初始单一UDCA治疗，若治疗3个月效果不佳，可再联合激素治疗；③长期治疗可考虑UDCA、激素和硫唑嘌呤三联治疗；④对UDCA治疗单一PBC过程中发展为AIH者，建议联合应用免疫抑制剂。
　　AIH/PSC重叠综合征患者相对少见，目前治疗方法为：①UDCA（15~20mg/kg/d）长期治疗；②联合强的松龙（0.5mg/kg/d，逐渐减量至10~15 mg/d）；③可同时联合硫唑嘌呤50~75mg/d。
　　王教授还指出，此类患者的治疗应答和预后优于单纯PSC。
　　在报告最后，王教授特别提醒临床医生重视IgG相关胆管炎（IAC）的诊断和治疗，IAC是近年认识的一种新的病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为生化异常和胆管病变，常累及肝内胆管和胰胆管。ICA常伴有自身免疫性胰腺炎，75%患者以黄疸起病。其特点是血清IgG4升高，并在胆管和肝组织中出现 IgG4-阳性浆细胞浸润。多发生在高年男性患者，对糖皮质激素反应良好，长期治疗可减少复发风险。
　　欧洲胆汁淤积性肝病指南对ICA的诊断有明确的建议：(i) 近期有胰腺/胆道系统手术史，或胰腺活检表现为自身免疫性胰腺炎或IAC；或 (ii) 典型自身免疫性胰腺炎影像学表现和IgG4升高；或(iii) 符合下列任意两项：血清IgG4升高；胰腺影像学变化；其它器官表现如硬化性涎腺炎，后腹膜纤维化，或胃肠道受累和腹部淋巴结病变伴有IgG4阳性浆细胞浸润；胆道活检IgG4阳性浆细胞>10/高倍视野； 4周糖皮质激素试验治疗可获得持续缓解，去除支架而不复发，且生化检查<2 ULN，同时 IgG4和CA19-9下降。
　　王贵强教授强调，胆汁淤积性肝病并非少见，需要提高认识，但同时需要进行很好的鉴别诊断。肝组织学检查对鉴别诊断和治疗具有重要意义，但需要结合临床综合判断。