口服精神科药物的5个问题以及精神科药物的相互作用

一、精神科药物多可空腹服药

很多需要早晨服药的患者，一定要在吃过早餐后才服药，否则宁可错过时间或因此漏服早上的药。其实，在多数情况下，是可以空腹服药的，只有某些规定必须餐中或餐后服用的药物（如齐拉西酮、二甲双胍等）例外。

这些患者之所以不肯空腹服药，是因为在他们的心目中，认为不应该空腹服药，或认为空腹服药会刺激或损害胃粘膜导致“胃病”。

他们这样的认识很可能源于中药的服药要求，因为以往内服中药多为汤剂，且数量多达数百毫升，并常有刺鼻的气味或有苦涩的味道。

在空腹饮用一剂有刺激性气味或味道的汤药，显然容易引起胃部不适，甚至引发呕吐。为此，多数中药有餐后服用的要求。很多患者还会因为有“想当然”的错误认识而不肯空腹服药。

他们认为空腹情况下，所服药物会直接接触胃壁，导致胃粘膜受刺激或受损害。但实际上所有精神科药物既非强酸又非强碱，空腹服用不会对胃粘膜有刺激或损伤。

甚至，有的患者在服用任何剂量的任何药物都顾忌到空腹服药对胃的不利影响，这样毫无道理的担心具有强迫症状的特征，或者说是我称为“想当然病”的表现。

在绝大多数情况下，需要早晨服用的药物，剂量并不大，数量也有限，在服用后很快就会崩解、吸收，不会对胃粘膜造成任何影响，更不会损伤胃粘膜。空腹服药唯一可能的不利作用或许是，胃内少量的胃酸会对碱性药物有微乎其微的降低药效作用。

至于其他时间空腹服药，道理相同，完全不必在进食后才敢服药。

二、多药联用不必分开服用

很多患者在治疗期间可能需要每次服用数种口服药物，这种情况在近年治疗精神疾病的临床实践中越来越普遍。

例如，双相障碍躁狂发作患者服用的药物中既有心境稳定剂碳酸锂、抗精神病药物奥氮平、苯二氮卓类等，也可能还有左甲肾上腺素和苯海索等。

在此种情况下，患者或其家属即担心数种药物同时进入胃内，混合在一起，发生化学反应，影响药物吸收或药效。甚至有人将不同种类药物分别间隔一段时间服用叠床架屋，增加服药复杂程度和相应负担。

其实，这些担心是完全不必要的，因为这些药物既非强酸，又非强碱，彼此之间不可能在胃内发生“中和”、“置换”反应，生成新的化合物。

在绝大多数情况下，即使是联用药物治疗，所服药物的数量有限，彼此之间不可能真的发生化学反应，当然也就不会影响药物吸收或药效。

三、晚间药物的服药时间

一般而言，绝大多数精神科药物都需要每天分次服药，如两次或三次，每天两次多为早晚各一次，每天三次几乎无例外是分配为早中晚各一次。在这种情况下，晚间服药的时间就有一些讲究。

由于多数精神疾病患者都有程度不等、形式不一的睡眠障碍，临床医生往往会将某些有镇静催眠副作用的药物安排在晚间服用，甚至会专门处方镇静催眠药物在晚间服用。

一般而言，这些有或强或弱的镇静催眠作用药物的服用时间宜早不宜晚。除非有明确要求的镇静催眠药如唑吡坦、右佐匹克隆等速效催眠药是睡前服，其他药物要根据药物达峰时间来安排服药时间。

如多数抗精神病药物的达峰时间都在两小时以上，应该在预定睡眠前二至三小时服用，药物达到峰浓度时会更容易入睡。而且，在药物峰浓度的时段，也是药物副反应较明显的时候，此时入睡对于患者而言，还可以减轻相应的副反应体验。

就我所知，在治疗双相障碍的药物中，齐拉西酮和丙戊酸钠两种药物晚间服用有一些特殊性。据齐拉西酮的药物说明书，该药的达峰时间为5小时，但有些敏感个体在服药后一小时之内就会出现明显且难以抗拒的思睡，需立刻睡眠。由于其半衰期（平均6.6小时）较短，晚餐时服药往往会使患者半夜醒来，再难入睡。而该药与食物同服才有较高的生利用度。

因此，对于这些服药后迅速出现思睡反应的患者，可在睡前一小时吃两片面包或几块饼干（产几百大卡热量的食物）后服药，以保证夜间相对合理的睡眠时间。

服用丙戊酸钠的患者中，有相当多的人会有较明显的脱发现象，据认为是丙戊酸在肠道中与某些微量元素形成鳌合物，影响患者肠道吸收这些微量元素所致。

据国外学者的经验，正餐二小时后服用丙戊酸钠可减轻脱发现象。因此，建议易发生脱发者，晚间丙戊酸钠服药时间在晚餐二小时后服用为宜。

四、精神科药物，说停就可以停吗？

众所周知，许多精神科疾病，特别是严重的类型，药物是主要治疗方式，是基础，比如精神分裂症，双相情感障碍和严重抑郁症的治疗。药品是一把双刃剑，用得好，事半功倍，用得不好则适得其反。

尽管精神科医生和药师一直强调规范治疗、按医嘱服药的重要性，但治疗过程中一直有一个难题：患者的服药依从性不好。

服药依从性是指患者执行医生制定的药物治疗计划的程度。根据执行程度的高低，可分为完全依从、部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等）和完全不依从三类，在实际治疗中这三类依从性各占1/3。而不依从的行为中，以自行停药和减药占的比例最大。

分析患者停药或减药的原因主要包括：

1 医源性精神状态变化

例如：锥体外系症状是抗精神病药物使用过程中出现的不良反应之一，常常使用抗胆碱能药物来缓解。

1、个别患者在开始服用抗胆碱能药物后出现急性精神紊乱，此时的精神紊乱是医生在处理治疗药物的不良反应时所使用的抗胆碱能药物引起的谵妄。并不是原本治疗药物的不良反应，但是由于此时表现为精神症状的变化，患者或家属误以为是抗精神病药物所致而自行停用。

2、难以忍受药物不良反应。例如：有些患者在服用奥氮平后，出现食欲大增，体重明显增加，便会自行减少药物剂量或者停药，以减轻药物带来的不良反应。

3、药物治疗过程中病情本身发生变化，患者误判为药物所致而自行停药。

4、经济状况或医保状况发生改变，患者无力承担药费而停药。

5、症状消失后认为病已经好了不需要再服药。

6、觉得自己没有生病，认为服药就是有病的证据，因此拒绝继续服药。

但是，仅靠患者或家属的主观判断就停用精神科药物可以吗？当然不可以。

因为不科学地停用精神科药物可能会引起许多躯体及精神症状，其危害性不亚于药物滥用，特别是骤然停药或快速减药可能会引起撤药反应，严重时甚至会危及生命。

但是，有些患者发现自己因为各种原因而自行停药后，短时间内病情并没有发生变化，也无任何不适，就误以为“减药或停药后我的情况良好，说明我已恢复，不用再服药”。

实际上，药物起作用有它自己的规律：药物被人体吸收后，血中药物浓度开始升高，要经过5-6个半衰期后，血药浓度才能达到稳态，然后才开始产生疗效。

同样，血药浓度的下降也是需要时间的，并不是一停药后果就立马体现，这也是一些患者自行减药或停药之后短期内病情仍然稳定的原因。

2 自行停药的风险

但也有部分患者停药几个月病情也没有波动。理论上讲停药这么久，体内的药物基本已经消耗殆尽，不再能为患者提供保护，为什么病情还能稳定呢？

出现这种情况的原因可能有2个：

1、一个是与病情的自然进展有关。

像双相障碍、抑郁症这类复发性疾病，病情会有一个从严重到逐渐缓解的自然进展过程，甚至有很少一部分患者未经治疗就自然好转或痊愈。当疾病处于缓解期，或发作间歇期，即便停药也还能保持正常。但是，从疾病的远期预后来看，未经过治疗或者未规范治疗的患者复发风险更高，社会功能受损也更严重。规范的药物治疗则有预防复发和残疾的作用。

2、另一个原因是经过规范治疗患者的病情真的已经得到控制，可能真的可以停药了。

但到底能不能停，什么时候停，如何停的决定应该是在医生的评估和指导下有计划地进行而不是仅凭患者和家属的主观判断，停药的整个过程也需要定期接受医生的评估，以尽量避免出现上面提到的撤药反应或病情反复，以及下面将要讲到的远期伤害。

自行停药除了可能引起上面提到的躯体或精神症状，加重病情，改变病程走势外，还会影响疾病的长期结局，对个体和家庭造成远期伤害，包括：

1、从时间成本上来讲：

停药后疾病复发风险增高，需要花费更多的时间和金钱去治疗；

2、从健康成本来讲：

复发次数多会加重脑损害、功能损害，增加治疗难度，需要的药物剂量、药物种类都会增加，增加不良反应的同时治疗效果也更差，留有的残疾也越重，康复起来更困难。

五、精神科药物到底要服用多长时间？

1、精神科的疾病有很多种，疾病之间有差异，有些基本不需要药物治疗或药物并不是最主要的治疗手段，而且每个患者也有其自身的特点，因此很难有一个统一的药物治疗时间。

2、就目前以药物治疗为主的精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍等疾病来说，药物治疗强调全程和规范化，治疗过程一般分为三个时期：急性期、巩固期和维持期。急性期治疗的目标是缓解主要症状，尽量达到临床症状全部消失，争取最佳预后。

3、急性期是药物治疗的开始，强调的是在安全的前提下使用足够的剂量，让药物的血药浓度达到有效的治疗水平，并保持一段时间。巩固期治疗的目标是巩固急性期的治疗效果，降低复发的风险；药物剂量及治疗方案基本延续急性期的治疗。

4、巩固期要继续采用急性期的高剂量治疗。维持期治疗的目标是维持疗效，预防复发，帮助患者恢复社会功能和提高生活质量。维持期治疗的剂量一般低于急性期剂量，但也要根据患者的个体情况来确定。

5、总体上来说，不同的病种因为疾病特点、药物特性、个体差异、复发次数等原因，每个个体、每个时期的治疗时间长短、剂量大小存在差异，最重要的是咨询您的医生，让他根据你的情况制定适合你的治疗方案。

1 坚持服药的益处

1、及时控制精神症状，稳定病情

2、减少住院次数和缩短住院天数

3、预防复发，减少再度住院的风险

4、有助于康复，提高生活品质

最后，还是要强调：规范服药是治愈精神疾病最重要的治疗手段，服药中的其他讲究都只有锦上添花的意义。

药物相互作用可能反映了药代动力学过程，药效动力学过程，或兼而有之。某些药物的相互作用机制至今尚不清楚。涉及精神科药物的相互作用屡见不鲜，通常可导致血药水平和/或药物疗效的改变。

2 抗精神药物的相互作用

发表在JournalofClinicalPsychiatry上的一项研究发现，抗精神药物相互作用的发生率大约为46%，而抗精神药物的相互作用也与服药后的死亡率增加相关，有抗精神病药物相互作用的群体死亡发生率为26%，而没有抗精神药物相互作用的群体死亡发生率为17%。

在分析了可能发生的药物相互作用，进行了用药调整后，依旧存在抗精神药物相互作用发生可能的患者组相对于没有抗精神药物相互作用发生可能的患者组其死亡发生率更高（风险比1.17；95%CI，1.15-2.54）。

表：最常见的包含抗精神药物的药物相互作用（N=604）

3 抗抑郁药物的相互作用

抗抑郁药被广泛使用，主要用于治疗抑郁症，也可以治疗焦虑症和神经性疼痛。下表总结了不同抗抑郁药药效学和药代动力学的相互作用，医生在处方用药时可作为重要参考。