呕血患者如何紧急处置

呕血概述

      呕血是指上消化道疾病或全身性疾病引起的上消化道出血，经口腔引起吐血。今天盘点一下关于呕血的相关知识点。

上消化道解剖

消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。

1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠和回肠） →大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管） →肛门

 （1）食管：

食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。可分三段：颈段、胸段和腹段。

第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；

第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；

第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。

狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。

（2）胃

胃位于上腹部,介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门,与十二指肠结合部称为幽门,皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯,左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区:自上而下依次为贲门胃底区( U,Upper)、胃体区( M ,Middle)和胃窦幽门区( L,Lower)

胃腺有以下主要分泌细胞:

①壁细胞:主要分泌盐酸和抗贫血因子,是维持胃pH的主要分泌细胞。

②主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。

③黏液细胞:主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门,主要分泌黏液。

  幽门腺主要分布在胃窦和幽门区,除了含有主细胞外，还含有:G细胞分泌促胃液素;D细胞分泌生长抑素;嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。

（3）十二指肠

十二指肠介于胃和空肠之间,起于胃幽门,止于十二指肠悬韧带,长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。

十二指肠由近至远分为四部分:

①球部:长约4~5cm,属腹膜间位组织，较活动,是十二指肠溃疡的好发部位。

②降部:长约7-9cm,垂直下行,系腹膜外位,位置固定。距幽门约8~10cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此;局部黏膜皱褶突起,称为十二指肠乳头,是寻找胆、胰管开口的标志。

③水平部:长约10cm,向左呈水平走向,属腹膜外位,位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成对十二指肠水平部的压迫,引起梗阻，称为“肠系膜上动脉综合征”。

④升部:长约3~ 5cm,先向上行,然后急转向下、向前,连接空肠起始部,其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊,位置固定,是十二指肠和空肠分界标志。

（4）空肠与回肠

2、大消化腺：

肝是人体内最大的腺体，也是体内最大的消化腺，分泌胆汁、参与营养物质的合成、转化与分解，参与激素、药物等物质的转化与解毒，具有造血、吞噬、防御等功能。

胰是人体内仅次于肝的大腺体，也是消化过程中起主要作用的消化腺，具有外分泌和内分泌两种功能。胰质地柔软，长12  cm～15cm，宽3 cm～4cm，厚l.5 cm～2.5cm，重约82-117g。

大体上胰腺一般分为头、颈、体、尾四部分，四部分之间逐渐变细，但无明显界线，基本以脊柱正中线划分右侧的头颈部和左侧的体尾部。

胰头颈部分界可由十二指肠上曲至肠系膜上血管连线来划分。

胰头为十二指肠降部和水平部包绕，其下方向左突出于肠系膜上血管后方的部分称为钩突。

胰颈部则稍缩窄，位于肠系膜上动静脉前方。

胰体尾常以左肾上腺分界，其前方隔小网膜囊与胃后壁相邻，并逐渐变细伸向左上方，最终胰尾可达脾门。

    通常脾动脉行走于胰体尾部上方，而脾静脉则位于体尾部后方，这对于分辨其前方的胰尾和后方的左侧肾上腺具有重要解剖学意义。胰尾各面均有腹膜遮盖，其余胰腺各部均为腹膜后器官。

胰岛主要由4种细胞组成：A细胞、B细胞、D细胞、PP细胞。

A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖；

B细胞分泌胰岛素，降低血糖；

D细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B细胞的分泌；

PP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体,每日分泌约750 ~ 1500ml,pH为7. 4~8.4。其主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化酶以及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。

胰消化酶主要包括胰蛋白酶.糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

生理状态下,腺泡细胞合成的酶是以酶原形式存储在细胞内的酶原颗粒中,有些酶如胰蛋白酶原和糜蛋白酶原释放到胰管及十二指肠腔内可被十二指肠黏膜合成、分泌的肠激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。

呕血常见病因

临床上最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。其他原因引起的出血也不少见，归纳如下。

（一）非门脉高压性上胃肠道出血

1．食管疾病 食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌、食管物理性（贲门黏膜撕裂综合征，即Mallory-Weiss syndrome、食管异物、放射性食管炎）和化学性（强酸、强碱和药物等）损伤等。

2．胃和十二指肠疾病 消化性溃疡、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）、胃黏膜下横径小动脉破裂（Dieulafoy病）、血管瘤、胃癌、胃息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

（二）门脉高压引起的胃肠道出血

包括食管胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血。

（三）上胃肠道邻近器官的疾病出血

1．胆道出血胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌，肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。

2．胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌侵及十二指肠。

3．主动脉瘤破溃入食管或肝脾动脉瘤破溃入胃或十二指肠。

4．纵隔疾病（脓肿或肿瘤）侵及食管。

（四）全身性疾病

1．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、遗传性出血性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血功能障碍性疾病等。

2．急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及急性重型肝炎等。

3．其他尿毒症、结节性多动脉炎等。

临床表现

1、呕血根据出血部位及发病机理可分为两类

• 渗出性出血

  血液从毛细血管渗出，可能与结核杆菌所产生的毒素及结核病变产生的组织胺使毛细血管扩张，凝血功能不全有关。

• 食管出血

  门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血。

2、主要临床表现：

• 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的长短以及出血部位不同而异。

• 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色，常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。

• 出血后血液在肠道内与肠道内的硫化物相结合，形成硫化亚铁使大便发黑，所以消化道出血一般伴有黑便的表现。

3、伴随症状

• 伴上腹痛：慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃殇；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。

• 伴肝脾肿大：脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者，提示肝硬化；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。

• 伴黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

• 伴皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。

• 伴头晕、黑矇、口渴、冷汗，提示血容量不足。

4、呕血量的分度

• Ⅰ度出血：患者是少量出血，表现为潜血的阳性或黑便，一般出血量在5-10ml时大便隐血试验会出现阳性，而出血量达到50ml时会出现大便发黑的黑便表现；

• Ⅱ度出血：此时呕血量达到250-300ml，患者会表现为呕血或呕吐咖啡色物质。一般如果呕血量在400ml以下，患者不会出现心率和血压的变化，如果超过400ml便会出现心率增快、血压下降的表现；

• Ⅲ度出血：即消化道大出血，一次出血量在1000ml以上。患者会迅速的出现周围循环衰竭、低血糖、休克的临床表现。

5、咯血与呕血的区别评估措施

1、病因和病史进行评估

2、体格检查

生命体征非常重要，心率增快通常先于血压下降出现。注意关注患者的神志情况，如神志改变常提示病情危重。有无四肢厥冷等灌注不足表现。有无肝病体征（黄疸、肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张），肠鸣是否活跃，是否存在腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块，肛门指诊是否扪及肿物。老年人、代偿功能较好的年轻人群、长期使用β受体阻滞剂等可能会使症状变得很不典型。

3、辅助检查

• HgB（下降常滞后于临床表现约2-4小时）

• MCV/MCH/MCHC（急性失血可能正细胞正色素性贫血甚至大细胞性贫血，慢性失血多为小细胞低色素性）

• PLT、PT、APTT、Urea（升高多见于上消化道出血后对血液吸收）、肝肾功能、输血8项或感染4项、血型、配血。

• 老年人、基础有心脏疾病患者注意完善EKG。

• 核素显像（≥0.1ml/min的出血速度可诊断，灵敏度高，耗时长、可提供模糊定位）

• DSA（≥0.3ml/min出血速度可诊断，可同时进行介入栓塞治疗）

• 腹盆增强CT+CTA（≥0.5ml/h出血速度可诊断，检查便宜，可同时观察腹盆脏器）

• 消化内镜（胃镜、结肠镜、小肠镜、小肠胶囊内镜等，兼顾诊断与治疗，由内镜医生判断指征）

  4、内镜危险程度分期

  5、Rockall评分

5项指标将患者分为高危中危或低危人群,积分≥5分者为高危,3~4 分为中危

6、Blatchford评分

6分可以作为评估是否接受输血、内镜止血或手术治疗的切点。评分为7分时，如果没有胃镜禁忌症，需要尽早做胃镜。

7、出血和危险程度分层

综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，呕血抢救流程图

处置措施

1、紧急评估

• 意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

• 气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。

• 呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。 

• 循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

• 如以上情况不稳定，进入紧急处置：抬高床头、侧卧位，防止窒息（窒息是上消化道出血最常见的死亡原因之一！），监护、吸氧，必要时气道保护、机械通气，开放静脉通路、液体复苏，必要时开放双静脉通路或中心静脉置管。生命体征稳定后进入二次评估。

2、二次评估

完善病史、查体、辅助检查；评估严重程度；评估是否存在活动性出血

3、输血和液体复苏

不宜单独输血而不配合晶体或胶体液，亦需避免仅用生理盐水扩容。限制性液体复苏，特别对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血者，过度输血（液）可能导致再出血。

4、纠正凝血和血小板异常

对症输注血浆、血小板，必要时补充凝血因子。使用华法林或重度肝病患者可予维生素K纠正凝血。

5、两张图读懂药物治疗

• 抑酸药物（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）

• 生长抑素及其类似物（生长抑素、奥曲肽）

• 血管升压素及其类似物（垂体后叶素和特利加压素等）

• 止血及凝血药物（抗纤溶系统药物、降低毛细血管通透性药物、凝血酶类药物、维生素K、儿茶酚胺类药）

• 抗菌药物（头孢曲松）

  

  6、内镜治疗

• 1. 胃镜：如无禁忌，上消化道出血者应尽快（24~48h内）完善胃镜检查，最好12~24h内，但超早期（<6h）进行胃镜检查是否可提升诊断率、降低不良事件存在争议，具体应由专科医师具体判断。意识障碍、气道缺乏保护的患者需要在气道保护下进行胃镜检查。胃镜难以观察十二指肠球后以远的消化道病变。

• 2. 结肠镜：无高质量证据表明早期结肠镜检查会影响患者结局。对于持续出血者，推荐在内镜检查前接受CTA等造影检查协助明确出血部位。

• 3. 小肠镜、小肠胶囊内镜：如CTA或核素等检查提示出血部位定位于中消化道，可考虑使用小肠镜、小肠胶囊内镜或小肠CTE等方式进行评估