常见案件，不常见凶手，依靠病原学擒“真凶”

前 言

无基础疾病的青年女性，无诱因的盆腔炎，常规抗感染效果差，病原学检测助力感染性疾病诊断。

案例经过

患者，女性，31岁，因“间断腹痛伴发热1月”于2021年7月05日入院。患者1月前（2021年6月5日）无明显诱因出现小腹疼痛，无发热，就诊北京某妇幼保健院，考虑为盆腔炎，予抗感染（具体不详）治疗，次日患者开始出现发热，最高体温38.2℃，伴全身酸痛、乏力、头痛，就诊当地医院。

血常规：WBC 20.8×109/L，NEU% 92.8%；CRP 101.5mg/L；PCT 0.12ng/mL；诊断为“盆腔炎”，予头孢曲松钠2gqd、头孢唑肟钠3gbid抗感染治疗3天，症状较前好转，改为头孢丙烯口服，治疗过程中患者仍间断发热，体温最高38℃，盆腔超声：左侧卵巢内3.6cm×2.3cm混合回声包块，内见细密点状腔回声及规则强回声团，双附件区见多发不规则纯囊性包块、盆腔积液；腹盆CT：盆腔肠系膜脂肪间隙模糊、增厚，可见渗出积液影，局部包裹粘连。

2021年6月20日行腹腔镜探查见大网膜水肿与腹壁盆腔广泛粘连，无明显游离积液，分离粘连中见子宫正常大小，浆膜充血，右侧输卵管卵巢外观正常，左侧输卵管增粗水肿，与左侧卵巢包裹形成包块5×5cm，分离粘连中见包块内流出黄白色粘稠油脂，诊断为“左卵巢畸胎瘤破裂继发感染、左侧输卵管卵巢脓肿、原发性腹膜炎？药物热？”，予头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑抗感染，并行左侧输卵管切除术+左侧卵巢畸胎瘤剥除，术后病理：左侧输卵管组织急慢性炎，管腔中可见脓肿灶形成，左卵巢囊性成熟性畸胎瘤，少许卵巢组织表面呈化脓性炎，伴肉芽组织形成。

特殊染色：抗酸及PAS均为阴性。术后腹痛好转，但体温无下降，自2021-6-22间断使用氟康唑、头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑、亚胺培南西司他丁钠等药物治疗，体温仍波动与38.3～38.6℃，患者自动出院。2021-7-1就诊于中日友好医院超声介入科，行超声引导下盆腔引流术，盆腔积液常规：外观黄色浑浊，比重1.033，细胞总数4094/mm3，有核细胞数2094/mm3，单核细胞86%，多核细胞14%，胸水生化：总蛋白50.2g/L，糖2.59mmol/L，ADA52U/L，LDH284IU/L；术后于当地医院抗感染治疗（具体不详），无效，为进一步诊疗收入我院。既往体健。已婚已育，2女均顺产。

案例分析

查体：T36.4℃，P112次/分，R20次/分，Bp84/51mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐；腹平软，腹部可见3处约2×2cm瘢痕，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。入院诊断：1.发热待查2.盆腔积液3.低蛋白血症4.贫血5.左侧输卵管切除术后。

入院后检查结果：

血常规：WBC 11.1×109/L，NE 9.39×109/L，LYM 0.95×109/L，RBC 3.1×1012/L，Hb 88g/L；CRP 80.45mg/L；D-D 5.54，血沉28mm/h；尿便常规、生化未见明显异常；盆腔积液常规：外观黄色浑浊，比重1.033，细胞总数4094/mm3，有核细胞数2094/mm3，单核细胞86%，多核细胞14%，胸水生化：总蛋白50.2g/L，糖2.59mmol/L，ADA 52U/L，LDH 284IU/L；

病原学结果：G试验、GM试验、T-spot、PPD试验均为阴性、血培养均阴性。血清呼吸道感染病原体IGM九联除副流感病毒弱阳性，其余（嗜肺军团、肺炎支原体、肺炎衣原体、Q热立克次体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒）均为阴性；两次血培养均为阴性；盆腔积液X-pert为阴性

免疫相关指标：类风湿关节炎抗体谱+血管炎抗体谱+抗核抗体谱均为阴性；免疫球蛋白+补体C3、C4均为阴性；

影像学：胸、腹、盆CT：右侧胸腔积液，右肺下叶盘状肺不张。左侧附件区包块，乙状结肠壁毛糙，腹膜渗出性改变，盆腔积液（图1）。

图1 2021-7-8腹盆腔CT

肿瘤相关指标：CA125↑302.5U/L，余(CA72-4、CEA、AFP、CA199、CA153)均为正常。

入院后予莫西沙星+甲硝唑抗感染，仍发热，考虑为药物热，停用所有抗生素，间断口服洛索洛芬钠片退热治疗。

2021-7-23介入超声科门诊行超声引导下盆腔穿刺抽液，送检病原学培养。7月29日，培养瓶报阳，抽取培养液革兰染色，发现革兰阳性杆菌，呈现微弱着色，似“鬼样（ghost-like）”串珠状，高度怀疑为分支杆菌，进行抗酸染色，抗酸阳性。

图2 培养液直接涂片，革兰染色及抗酸染色

电话回报临床危急值，怀疑为快生长分枝杆菌，2021-8-6，经质谱仪鉴定为脓肿分枝杆菌。

目前诊断：1、盆腔非结核分枝杆菌感染（脓肿分枝杆菌）2.盆腔积液3.贫血4.左侧输卵管切除术后

总 结

综合以上病例特点，青年女性，以腹痛、发热为主要症状，抗细菌、真菌治疗效果差，辅助检查血象轻度升高，血T-SPOT、PPD试验阴性，盆腔积液X-pert均为阴性，除外结核感染。

外院超声提示左侧卵巢内3.6cm×2.3cm混合回声包块，内见细密点状腔回声及规则强回声团，双附件区见多发不规则纯囊性包块、盆腔积液；腹盆CT：盆腔肠系膜脂肪间隙模糊、增厚，可见渗出积液影，局部包裹粘连。

行腹腔镜左侧输卵管切除术+左侧卵巢畸胎瘤剥除，术后病理：左侧输卵管组织急慢性炎，管腔中可见脓肿灶形成，左卵巢囊性成熟性畸胎瘤，少许卵巢组织表面呈化脓性炎，伴肉芽组织形成。特殊染色：抗酸及PAS均为阴性。本院盆腔穿刺液涂片提示为分枝杆菌，需氧及厌氧瓶培养鉴定均脓肿分枝杆菌。确诊。

脓肿分支杆菌根据生长速度，伯杰系统细菌学手册（Bergy’manualof systematic bacteriology）属于快速生长分枝杆菌（rapidlygrowingmycobacteria，RGM），根据Runyon分类法归属于IV组。

目前有超过160种非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria，NTM），其中约89种是RGM，脓肿分枝杆菌根据最新分类进一步分为3个亚种，即脓肿分枝杆菌脓肿亚种(M.abscessussubsp.abscessus)，脓肿分枝杆菌博氏亚种（M.abscessussubsp.bolletii），脓肿分枝杆菌马赛亚种（M.abscessussubsp.massiliense）。

图3 脓肿分枝杆菌分类变化

RGM为多种临床环境下的机会致病菌，3种主要具有临床意义的RGM（偶发分枝杆菌，龟分枝杆菌及脓肿分枝杆菌）引起了人类80%的分枝杆菌感染，常见感染类型有，社区获得性皮肤和软组织感染、播散性皮肤病、骨和关节感染、肺部感染、中枢神经系统疾病、角膜感染、中耳炎和医疗保健相关感染。

脓肿分枝杆菌可通过显微镜涂片染色检测，革兰染色呈现微弱着色，似“鬼样（ghost-like）”串珠状，尚无商业化核酸检测试剂盒，常规液体培养和固体培养均可，固体培养基上3天左右可长出肉眼可见菌落，可采用分子生物学和蛋白质组学方法（测序或MALDI-TOFMS）鉴定，MALDI-TOFMS技术可以鉴定RGM多个菌种，但亲缘关系较近的菌种无法鉴定，如脓肿分枝杆菌马赛亚种或博氏亚种。

临床上RGM药敏试验可采用多种方法，包括纸片扩散法、微量肉汤稀释法、琼脂稀释法和Etest，CLSIM24A推荐微量肉汤稀释法作为参考方法，需要检测的药物有9种必需药物阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素、利奈唑胺、亚胺培南、磺胺甲恶唑和妥布霉素，4种附加药物，莫西沙星、美罗培南、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。对于脓肿分枝杆菌，脓肿亚种存在功能性erm基因，而马赛亚种则无此基因，该基因可诱导大环内酯类药物耐药。因此，克拉霉素应在最初的3天读取MIC值，接着在14天进行最后读数以检测功能性erm基因的存在与否。

在治疗上，脓肿分枝杆菌引起的皮肤感染，采用手术清创+克拉霉素500mgpo bid×4～6个月或克拉霉素500mgpo bid+莫西沙星400mgpo qd×4～6个月。对于肺或播散性病变：亚胺培南0.5IVq6～12h或1gq8h或头孢西丁8～12g/d分2～3次+克拉霉素500mgpo bid+阿米卡星7～10mg/kgIV/IM每周3次×12个月。

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