Clin Orthop Surg：儿童第一趾近端趾骨关节内外侧头骨折的延迟矫正

趾骨骨折约占小儿足部骨折的18%，但趾骨关节内骨折很少见。在大脚趾，大多数近端趾骨关节内骨折位于近端（基部骨折）。头远端骨折是罕见的。后者的发生率及其生物力学原因尚未得到很好的研究，但报道包括各种体育活动，重物撞击，墙壁或车辆碰撞。近端趾骨外侧头骨折（LHFPP）累及软骨比内侧头骨折更常见。它经常被误诊为挫伤或扭伤，并进行保守治疗。这些错误的主要原因是这种骨折的罕见性和轻至中度症状。此外，骨折碎片大多是软骨和微小的骨成分，在x线片上不明显。最初，近端趾骨的头部主要是软骨，但早在1.5至2岁时就开始逐渐骨化，并完全被骨骼取代，并在8岁左右形成成熟的关节面（图1）。因此，LHFPP应该非常小心处理，因为如果治疗不当，它具有高发生率的不愈合，随后的脚趾畸形和关节活动减少。

即使在LHFPP的早期手术治疗中，也观察到许多并发症，包括需要翻修手术的骨不连（最常见）、克氏针移位、碎片再移位、碎片无血管坏死和关节关节炎。因此，延迟手术治疗LHFPP可能会产生更多并发症，并使最终结果恶化。本研究的目的是在一系列晚期诊断的LHFPP病例中呈现令人满意的手术结果，突出了初始诊断和手术治疗的固有困难。

方法：9例单侧患者（8例晚期诊断，1例急性）采用切开复位加基什内尔丝固定治疗。在我们的晚期诊断病例中，从创伤到手术的平均时间为2.9年（范围0.5-10.1年）。手术时平均年龄9.2岁（范围3.4 ~ 16.3岁）。造成伤害的原因多种多样。通过医疗记录和照片回顾术中发现。测量术前、术后HVIP角度、美国骨科足踝学会（American orthopaedic Foot and Ankle Society， AOFAS）评分、趾间关节活动度，并进行统计学比较。

正常儿童大脚趾的一系列x线片和磁共振成像（MRI）图像。（A-F）近端指骨软骨骨骺（基部）和非骨骺（头部）端随年龄的变化（年龄差3岁的MRI图像来自我院MRI数据池，清楚显示跖趾关节和指间关节软骨）。2岁男孩右大脚趾x线片(A)和相应的t2加权MRI图像(B)显示MRI图像中骨骺近端高信号，横切性物理和远端非骨骺弯曲物理。骨骺骨化前，两端被未骨化的透明软骨覆盖，即软骨骨骺。5岁男孩右大脚趾x线片(C)和相应的t2加权MRI图像(D)显示骺端近端继发性骨化中心及其软骨内骨生长。在远端非骨骺端，骨形成从干骺端直接向中央延伸。这个过程早在两岁时就开始了。MRI显示软骨骨骺残留在内侧和外侧角。(E)右大脚趾x线片和相应的t1 -脂肪抑制（对比度增强）MRI图像。(F)在一名8岁男孩中，继发性骨化中心继续完全替代骨骺软骨，对骨伸长贡献不大。非骨骺端也完全被骨取代，远端骨骺不再可见

患者数据

(A)左大脚趾外侧头骨折示意图，显示碎片附着于囊和外侧副韧带（LCL）。(B)病例1:3岁男孩左大脚趾正位x线片，撞墙6个月后摄，显示头部远端外侧有微小骨碎片（直径约1mm）。他被带到我们的诊所，因为拇外翻，指间症增加。(C)手术中，我们发现软骨部分比我们预想的要大（7mm × 3mm）。骨折碎片多为软骨，易误诊。骨碎片被LCL翻转，很难找到松质骨部分。有必要研磨LCL的另一侧附着面以暴露松质骨，然后使用2根基什内尔针与髂骨移植物固定。(D)术后3年的x线片显示碎片的骨部分因骨化而增大。虽然碎片内侧显示纤维愈合，但由于髂骨移植物近端骨愈合，关节面维持良好。手术后拇外翻没有恶化。(E)术后4年x线片显示两侧骨完全愈合

结果：8例晚期诊断患者的主诉均为进展性HVIP。骨碎片大小取决于创伤后的时间（碎片大小因软骨骨化而增加），平均有23.5%的关节受累。4例需要植骨，所有病例均愈合。HVIP平均角度由17.8°提高到10.5°。术后平均AOFAS评分和活动范围均有明显改善。

结论：虽然LHFPP罕见且难以诊断，但即使是在初次创伤后很长时间才发现的病例也可以成功治疗，尽管有困难。所有9例患者经切开复位内固定治疗均取得成功。

原文来源：Hui Taek, Kim;  Yoon Jae, Cho;  Ji Hoon, KimDelayed Correction of Intra-articular Lateral Head Fracture of the Proximal Phalanx of the Great Toe in Children.Clin Orthop Surg 2024 Oct;16(5):813-819