一例无痛小儿食道异物取出术

1.病史资料：

10月龄男童，身高75cm，体重11kg，因误食金属吊坠10小时入院，入院后无流涎、呕吐，吞咽不适感，口唇无青紫，无咳嗽、喘鸣、呼吸困难。生命体征：呼吸28次/分，血压91/55mmhg，脉搏114次/分，体温36.4℃。

2.影像学检查：

3.小儿食道异物原因：

①进食不慎：小儿因跑闹、顽皮好动或进食时注意力不集中，不仔细咀嚼食物，或食物中混杂骨头、刺、核类较多，使小儿误将异物咽下，如鸡骨、鱼刺、枣核等。②不良习惯：儿童喜口中衔物玩耍，误将异物咽下。如硬币、纽扣、曲别针、纽扣电池、磁力珠等。

4.小儿食道异物病理生理：

①局部食管黏膜充血水肿糜烂，重者刺破食管全层，造成食管穿孔。②停留在食道第二狭窄处，若穿透食管壁可发生主动脉食管瘘，引起致命性大出血而死亡。③若局部组织感染，可发生粘连，形成食管周围炎或局限性脓肿，甚至引起纵膈感染，并波及周围组织。

5.小儿食道异物麻醉发展史：

①最早小儿食道异物取出术是应用局部麻醉＋儿童家属辅助，在心电监护下进行，手术过程比较痛苦儿童不宜配合。②随着医疗发展，进而应用全身麻醉使用肌肉松弛药物行气管插管下异物取出术，但由于苏醒时间长、气管插管占用胃镜空间等原因未获得满意的麻醉和手术效果。③适当的镇痛镇静并保留自主呼吸是目前ERAS理念，可达到满意的麻醉深度，满足手术要求，使患者快速康复。

6.小儿食道异物麻醉策略：

①起效迅速、无呼吸抑制、循环稳定。②深度镇痛镇静，避免呛咳体动，利于手术操作。③苏醒较快，尽早与父母团聚，缩短住院时间。

7.现有麻醉方案：

①全麻插管：七氟烷/丙泊酚+阿片类药物+肌松药。②保留自主呼吸：七氟烷/丙泊酚+阿片类药物。以上两种麻醉方案麻醉深度不易控制，血流动力学不平稳，呼吸抑制多见，苏醒时间延长。③艾司氯胺酮：起效快，镇痛效果佳，无呼吸抑制，与丙泊酚联用循环更稳定，麻醉平稳，此方案是该小儿无痛胃镜最佳选择。

8.该患儿艾司氯胺酮食道异物麻醉实施：

①患儿术前禁食水6h，穿刺静脉留置针，由家属陪同进入手术室麻醉诱导区，静注戊乙奎醚0.01mg/kg,静脉缓慢静注0.5mg/kg盐酸艾司氯胺酮，30s内注射完毕，患儿入睡，保留自主呼吸，迅速把患儿抱进手术室，保证母子安静分离。

②待患儿入室后，侧卧于手术床上，连接心电监护仪，由鼻导管吸氧2L/min，而后缓慢静脉给与1.5-2mg/kg 1%丙泊酚，继续保留自主呼吸，缓慢置入胃镜，可见异物卡顿在食管第一狭窄处，远端扎入食道壁内，因粘膜水肿、空间窄、镜身活动受限，内镜医师经反复尝试后用异物钳钳夹异物取出，术中生命体征平稳，spo2维持在92%-99%,心率在100-110之间。若体动，追加丙泊酚0.5mg/kg。

③手术时间大约15min，异物取出后未见活动性出血，保留鼻饲，生命体征平稳，送麻醉恢复室继续吸氧30分钟。患儿30min后完全清醒，未出现烦躁、恶心呕吐不良反应，术后回病房后给予抗炎和营养支持。4天后拔出胃管，能自主进食，且无不适感，安全出院。

9.术中图片：

10.艾司氯胺酮药理学特点：

艾司氯胺酮是从氯胺酮分离出来的右旋异构体，药理学特性与氯胺酮相似，通过阻断NMDA受体传导，产生全身麻醉和镇痛作用，且具有呼吸抑制轻微、循环轻度兴奋、舒张支气管平滑肌特点。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮对受体亲和力更强，麻醉和镇痛强度是氯胺酮的2倍，达到相同麻醉深度所需剂量为氯胺酮的1/2。由于氯胺酮的副作用具有剂量相关性，使用剂量更低的艾司氯胺酮能减少麻醉不良反应的发生。

氯胺酮产生镇静遗忘作用所需血药浓度为0.7~2.2μg/ml，血药浓度低于0.5μg/ml苏醒。氯胺酮产生镇痛作用所需血药浓度低于镇静浓度，血药浓度低于0.1μg/ml可感知疼痛。由此可知，应用艾司氯胺酮和氯胺酮的患者苏醒后仍有较长时间镇痛作用。

11.用药总结：

艾司氯胺酮不抑制呼吸，应用于麻醉镇静镇痛可控性高，小儿麻醉中应用广泛；小儿多因恐惧不能配合，本例患儿给予0.5mg/kg艾司氯胺酮后，很快入睡，与母亲安静的分离，为我们下一步的麻醉做好了准备。

本例诱导及苏醒顺利，置入胃镜顺利，无呛咳和体动，患儿诱导后血压未明显降低，与艾司氯胺酮轻微兴奋交感神经有关，能减轻丙泊酚引起的循环抑制。本例患儿胃镜取异物顺利，无精神症状、呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、分泌物增多等不良反应。季茹茹[[1]]等发现在小儿肠套叠复位术中应用0.5mg/kg艾司氯胺酮，具有良好的镇痛镇静效果和复位成功率，可缩短苏醒时间。0.5mg/kg艾司氯胺酮静脉给药应用小儿增强CT检查镇静安全可行，成功率高，可有效缩短镇静起效时间、患儿苏醒时间，并提高患儿的依从性和安全性[[2]]。Wang等[[3]]和闫国中等[[4]]在小儿无痛胃镜和小儿眼科非插管全身麻醉手术中应用0.5mg/kg艾司氯胺酮均可取得良好地镇静镇痛效果，不良反应少，安全性高。

参考资料：

[1]季如如,吕洪海,朱冬梅.艾司氯氨酮复合丙泊酚在小儿肠套叠复位术中的应用研究[J].中国现代医学杂志,2022,v.32(15):32-35.

[2] 刘克,徐伟民,林泉,盖志辉,叶文学.艾司氯胺酮和右美托咪定在小儿增强CT检查中的镇静效果比较[J].中国新药与临床杂志,2021,v.40(07):511-514.

[3] Wang J,Huang J,Yang S,et al. Pharmacokinetics and safety of esketamine in Chinese patients undergoing painless gastroscopy in comparison with ketamine:a randomized,open-label clinical study[J]. Drug Des Devel Ther,2019,13:4135-4144.

[4] 闫国中,张雷光,余畅月,贺伟忠.艾司氯胺酮与氯胺酮在小儿眼科不插管全身麻醉手术中的应用效果[J].临床药物治疗杂志,2022,v.20(06):80-84.