病态肥胖患者的复张策略和 PEEP

最近发表了一项在机械通气肥胖患者中应用呼吸生理学的研究。普遍关注“低”[生理]肺容量和低平台压的肺保护性通气可能使肥胖患者容易出现呼吸窘迫。腹部和胸壁重量过重会影响以下各项：肺容量减少、呼气流量受限增加、气体滞留增加和自动 PEEP 增加。腹内压升高引起的膈肌向头侧移位可以解释为什么肥胖患者被发现具有负跨肺压[Ptp = 肺泡压力减去胸腔压力]。请注意，负 Ptp 表示胸腔压力大于肺泡压力，这表明肺容量减少 [塌陷]。由于呼气末期肺泡内的压力（或吸气时的压力）反映了肺和胸壁的弹性，因此，肥胖患者的PEEP可能“剂量不足”。

患者

鉴于上述情况，对 14 名平均体重指数 [BMI] 为 51 的机械通气肌松患者进行了调查。大多数患者因败血症插管。在基线时对患者进行了评估，并采用了 2 种增加 PEEP 的方法。所有患者都放置了食管压力监测器作为胸腔压力的替代物。

PEEP滴定

一种用于滴定 PEEP 的方法是获得“具有正 Ptp 的最低 PEEP”；第二种方法是确定“最佳递减 PEEP”。第一种方法涉及逐渐增加 PEEP，直到跨肺压值 [估计为 PEEP 减去呼气末食管压力] 变为零至 +2 cm H2O [回想一下 Ptp 为正表示肺不再萎陷]。最佳递减 PEEP 建立在上述跨肺方法的基础上。首先，如上所述，将 PEEP 设置为比产生正 Ptp 所需的 PEEP 高 4 cm H2O 的水平。然后，计算驱动压力 [Pplat – PEEP]，并在 PEEP 减少 2 cm H2O 至少 5 次后反复计算。驱动压最低时的 PEEP 称为“最佳递减 PEEP”；' 将 2 cm H2O 添加到该值并保存在患者体内。

发现

正如预期的那样，ICU 团队选择的基线 PEEP [12 cm H2O，平均值] 远低于 Ptp 和最佳递减 PEEP 方法确定的 PEEP 量 [21 cm H2O，两者的平均值]。此外，作者使用氮气冲洗来测量呼气末肺容积，发现肥胖患者的 PEEP 滴定显着增加了肺容积，降低了肺弹性 [增加顺应性 - 使肺“不那么僵硬”]，增加了氧张力并且没有损害血液动力学。重要的是，复张操作 [RM] 后 PEEP 的效果最有意义。他们通过在PEEP为15 cm H2O以上的15 cm H2O下短暂地将患者转换为压力控制来执行RM。每30秒，PEEP增加5 cm H2O，直到患者的PEEP为30 cm H2O加上15 cm H2O压力控制。因此，整个RM持续了约2分钟。一个有点令人惊讶的发现是，肥胖者的胸壁弹性没有增加（即更硬）。

思考

这是对 ICU 中应用生理学的精彩研究。正如之前在急性呼吸窘迫综合征 [ARDS] 人群中指出的那样，食管压力 [作为胸膜压力的替代指标] 为允许更高的平台压力提供了理由。由于基线时这些患者的估计胸膜压约为 15 cm H2O，吸气末肺泡压 [Pplat] 理论上可以达到 45 cm H2O，因为跨肺泡的压力仍为 30 cm H2O。类似的推理可以应用于当前的试验；对于肥胖者，在十几岁甚至二十岁以下都不应该害怕 PEEP！

令我感到有点惊讶的是，未发现肥胖者的胸壁弹性增加 [即更硬]。这当然不是一个普遍的发现，我怀疑它是由测量误差引起的。最重要的是，使用食管压力球囊作为胸腔压力的替代物存在很大缺陷。这是几十年前在尝试真正测量心包表面压力时首次意识到的。两个弹性表面之间形成的表面压力[例如心肌和心包或脏层和壁层胸膜] 是以下两者的总和：1. 液体压力和 2. 两种结构之间的接触应力。液体压力对临床医生来说是众所周知的，因为它可以通过食道气囊等充满液体的导管进行测量；液体压力表示作用于各个方向的静水压力。然而，除了液体压力外，还必须加上接触应力——垂直力由两个相互挤压的表面的变形产生。当肺不张被复张时，膨胀的肺和胸壁之间会产生接触应力，而这种接触应力无法通过充满液体的食管压力球囊测量。因此，引入了测量伪影，它低估了真实的表面 [胸膜] 压力，从而呈现较低的计算弹性。

最后，作者预计响应更高的 PEEP 会产生更大的血流动力学后果。虽然肥胖者确实有更高的胸腔压力，而且胸腔压力整体传递到心包空间，但有多个变量在起作用。首先，肥胖者往往有更高的血容量，维持平均全身压力和静脉回流。据推测，这些患者中的许多人也有液体负荷；此外，许多人使用血管活性剂来增强静脉张力并维持静脉回流——所有这些作用都会减弱高胸膜压时预期的前负荷降低。此外，也许更重要的是，考虑到该研究的发现，肺泡复张和改善氧合作用将减少右心室后负荷. 因此，即使胸腔内压力高时前负荷降低，这也可能会被大幅增加的右心室前向血流抵消！