JAMA Neurol：强化降压会不会降低严重脑小血管病的脑灌注？
2018-07-13 杨中华 脑血管病及重症文献导读
脑小血管病（cerebral small vessel disease，SVD）占所有缺血性卒中的20%，是血管性认知障碍的最常见原因。脑小血管的弥漫性动脉病会引起低灌注和脑自主调节能力下降，随后缺血会导致T2序列白质高信号（WMH）以及腔隙性梗死。
脑小血管病（cerebral small vessel disease，SVD）占所有缺血性卒中的20%，是血管性认知障碍的最常见原因。脑小血管的弥漫性动脉病会引起低灌注和脑自主调节能力下降，随后缺血会导致T2序列白质高信号（WMH）以及腔隙性梗死。
高血压是SVD最重要的危险因素。先前的研究发现强化降压治疗（比如目标收缩压大约120mmHg与140mmHg相比）与一级预防中心血管事件降低有关，在卒中二级预防中能够降低卒中复发。降压治疗也可能有利于SVD患者，但是过度降压治疗可能恶化低灌注，甚至造成脑损伤。
研究发现SVD患者脑白质的脑血流量（CBF）下降，低灌注的程度与WMH的严重性有关，这与发病机制是吻合的。并且还发现自动调节上限上移，这是结构血管对慢性高血压的适应反应。这个证据产生了这样的假说：SVD需要较高的收缩压维持足够的CBF，过度降压会加重缺血、WMH和认知能力。
然而，2013年的一项研究显示非卒中的老年高血压患者采取强化降压治疗与CBF增加有关，推测可能与脑自动调节曲线复位（reshifting）有关。另外，一项大型SVD试验（SPS3试验）显示强化降压治疗有降低卒中复发的趋势。不过，这项研究中很多患者为不合并WMH的腔隙性脑梗死患者。这些被报道CBF和自主调节能力严重下降的严重SVD和融合（confluent）WMH者，强化降压治疗是否加重这些患者的预后尚有争论。
为了解决这个问题，2018年6月来自英国的Iain D. Croall等在JAMA Neurology上公布了PRESERVE试验的亚组分析结果，目的在于探讨经过3个月的标准降压治疗和强化降压治疗对严重小血管病患者脑灌注的影响。
正在进行中的PRESERVE试验是多中心，随机临床试验，由2家英国大学医学中心参与。纳入的患者为MRI确认的临床腔隙性卒中，融合WMH>=2级（Fazekas Scale），高血压，研究开始前3个月内无卒中者。纳入的患者随机给予标准降压（收缩压目标130 - 140 mmHg）或强化降压（收缩压目标<125 mmHg）。
该亚组分析纳入了70例核磁确认的症状性腔隙性梗死和融合WMH患者，合并高血压。其中36例为标准降压组，34例为强化降压组。纳入分析的62例，两组分别为33例和29例。研究者采用动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）检测脑灌注。主要终点为从基线到3个月时全脑灌注（global perfusion）的变化。
这62例患者的平均年龄为69.3岁，女性占60%。标准组和强化组收缩压分别降低了8（SD 12）和27（17）mmHg（P < 0.001）；两组达到的收缩压值分别为141（13）和126（10）mmHg。两个治疗组全脑灌注的变化没有显著性差异：标准组平均变化为−0.5 (9.4) mL/min/100 g，强化组平均变化为0.7 (8.6) mL/min/100 g（partial η2, 0.004; 95%CI, −3.551 to 5.818; P = 0.63）。当仅分析灰质或白质时，没有观察到差异；当限定达到目标血压者，也没有观察到差异。两个治疗组不良事件的数量也没有显著性差异。
最终作者认为强化降压治疗不会降低严重小血管病患者的脑灌注。
原始出处：
Iain D. Croall, et al. Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on Cerebral Blood Flow in Small Vessel Disease: The PRESERVE Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(6):720-727.
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