不可思议！典型的甲减症状竟多次未被诊断
2018-02-05 王绵 张力辉 殷立新 内分泌系统疾病
女性，78岁，无明显诱因出现纳差、乏力，伴畏寒、等症状，且记忆力减退。而畏寒、乏力、记忆力减退、便秘等是甲减的典型症状，但患者多次当地就诊均未诊断出，到底为何？甲状腺功能减退症的病因和发病机制又是什么？
女性，78岁，无明显诱因出现纳差、乏力，伴畏寒、等症状，且记忆力减退。而畏寒、乏力、记忆力减退、便秘等是甲减的典型症状，但患者多次当地就诊均未诊断出，到底为何？甲状腺功能减退症的病因和发病机制又是什么？
病例介绍
主诉 纳差、乏力3年，加重3个月。
现病史 患者缘于3年前无明显诱因出现纳差、乏力，伴畏寒、情绪淡漠，偶有反酸、烧心，伴大便干硬，1次／3～4日，并出现记忆力减退，多次就诊于当地诊所，诊为胃病并给予相应治疗，症状略好转。3个月前自觉上述症状较前加重，并出现嗜睡，偶有腹胀，无腹痛、腹泻，伴咳嗽、咳痰，偶有心慌，在当地诊所对症治疗（具体用药不详），症状未见缓解。1天前查甲状腺功能示T3＜0.3nmol／L，T4＜5.4nmol／L，FT3＜0.4p mol／L，FT40﹒52p mol／L，TSH ＞100μI U／ml，TPO Ab 14﹒0U／ml。为求进一步治疗收入院。
家族史 无家族性遗传病及传染病史。
个人史 无烟、酒等不良嗜好。
既往用药史 入院前曾行药物治疗，具体品种及剂量不详。
过敏史 无药物及食物过敏史。
【体格检查】
一般状况 女性，78岁，卧床。慢性病容，发育正常，营养中等。神清，反应迟钝，自主体位，查体合作。
生命体征 T 35﹒5℃，P 68次／分，R 19次／分，BP 130／79mmHg。
皮肤 贫血貌，全身皮肤苍黄手掌和脚掌明显，皮肤粗糙、干燥、脱屑较多，全身皮肤轻度水肿，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，颜面水肿苍黄，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈部可见手术瘢痕，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心率68次／分，心律齐，心音低钝，A2＞P2，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。
腹部 腹部膨隆，腹正中线可见一纵行约13c m的瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，2～3次／分。
四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢非指凹性水肿。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌肌腱反射存在，跟腱、膝腱反射减弱，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒甲状腺功能T3＜0.3nmol／L，T4＜5.4nmol／L，FT3＜0.4p mol／L，FT4 0﹒52p mol／L，TSH ＞100μI U／ml，TPOAb 14﹒0 U／ml。
2﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性病变，回声不均匀。
3﹒心脏彩超 主动脉钙化，主动脉关闭不全，二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减低。
4﹒胃镜 慢性浅表‐糜烂性胃炎伴胆汁反流，反流性食管炎；幽门螺杆菌阳性。
5﹒入院随机血糖6.9mmol／L。
入院诊断
1﹒甲亢131I治疗后 甲状腺功能减退症。
2﹒慢性浅表萎缩性胃炎。
诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予：
左甲状腺素钠片12.5μg qd po
阿司匹林肠溶片75mg qn po
盐酸曲美他嗪片20mg tid po
单硝酸异山梨酯片20mg bid po
氨苄西林胶囊0.5g bid po
罗红霉素片150mg bid po
注射用奥美拉唑40mg ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd
注射用复合辅酶200U ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd
肌酸磷酸钠注射液1g ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd
患者多年前有131I治疗史，目前出现了畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、便秘等甲减的典型症状。查体有反应迟钝、面色苍白、颜面和眼睑水肿、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、跟腱反射时间延长等甲减常见体征。所以诊断明确，给予了小剂量甲状腺激素治疗，1周后将左甲状腺素钠片改为1次25μg，1日1次。入院2周后再次将左甲状腺素钠片增量至早25μg，晚12.5μg，并加用复方阿嗪米特肠溶片1次1片，1日3次助消化，因患者入院后大便干结，给予聚乙二醇4000散剂通便治疗。查血脂提示高脂血症，肝功能正常，加用了辛伐他汀。入院第3周时将左甲状腺素钠片加量至早25μg、午12.5μg、晚12.5μg。患者住院10天后食欲好转，将静脉质子泵抑制剂改为口服。心脏彩超提示左室舒张功能减低，加用了ACEI类药物（盐酸雷米普利）。患者于入院14天后出现鼻塞、咳嗽，无发热，肺部未见明显异常，考虑感冒，给予复方甘草片3片，1日3次止咳及速效感冒胶囊2粒，1日3次。患者病情逐步好转，经复查多项指标明显好转，住院3周后出院。
出院诊断
1﹒131I治疗后 甲状腺功能减退症。
2﹒慢性浅表萎缩性胃炎。
3﹒脂肪肝。
病例特点与诊断要点
1﹒病史 患者有纳差、乏力、畏寒、情绪淡漠等症状；多年前有131I治疗史。
2﹒甲状腺功能示甲状腺激素水平明显减低，血清TSH升高明显，甲状腺自身抗体滴度不高。
3﹒甲状腺超声 弥漫性病变，回声不均。
4﹒心电图 窦性心动过缓，低电压，Ⅰ、Ⅱ、avL、V2～V6导联T波倒置。
5﹒心脏彩超 主动脉钙化，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减低。
6﹒血脂 高胆固醇血症；心肌酶CK、LDH、肌红蛋白均升高，CK‐MB轻度升高，肌钙蛋白正常。
7﹒胃镜 慢性浅表‐糜烂性胃炎伴胆汁反流，反流性食管炎。
8﹒腹部超声 脂肪肝，胆囊缺如，胰、脾未见异常。
用药分析与药学监护
对于甲减患者而言，应根据引起甲状腺功能减退的病因，进行相应的处理。治疗目标是使甲减临床的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常水平。甲状腺制剂的长期替代是甲减的主要和有效的治疗方法。左旋甲状腺素片（优甲乐）为首选。近年来一些学者提出应当将血清TSH上限控制在＜3.0mI U／L。继发于下丘脑和垂体的甲减不能把TSH作为治疗目标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。
治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成人总替代剂量 L‐T4需50～200μg／d，平均125μg／d，每日早晨服用1次。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg／（kg·d）；儿童需要的剂量较大，约2.0μg／（kg ·d）；老年患者需要的剂量较低，约1.0μg／（kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要的剂量约2.2μg／（kg ·d），将TSH抑制在较低水平，防止肿瘤复发。注意：初治时剂量宜偏小，然后依症状改善程度（血甲状腺激素和TSH水平）逐步递增。定期监测血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH，直至正常水平。若伴有肾上腺皮质功能减退者，甲状腺激素替代治疗应在有效糖皮质激素替代治疗后进行。
1﹒甲状腺激素
住院后根据患者临床表现和实验室检查诊断甲减明确，所以及时给予了甲状腺激素替代治疗。替代制剂选用了L‐T4。因患者年龄大、病程长、病情隐匿发展缓慢，所以给予小剂量治疗以避免患者补充甲状腺激素过快出现不适症状。在出院前逐渐调整至50μg，每日1次，早餐前服用。以后根据患者的甲状腺功能调整其药物剂量，每1～2周调整1次，直至甲状腺功能正常，维持治疗。补充甲状腺激素，重新建立下丘脑‐垂体‐甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，所以治疗初期，每隔4～6周测定1次相关激素指标，然后根据检查结果调整L‐T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要6～12个月复查1次相关激素指标。
治疗剂量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L‐T4替代剂量50～200μg／d不等。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
2﹒他汀类降脂药
老年患者，存在甲减、高脂血症，所以应用了辛伐他汀降脂抗动脉粥样硬化治疗。他汀类降脂药可显著降低TC、LDL和Apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL。此外，他汀类还可能具有抗感染、保护血管内皮功能等作用。可减少急性冠脉事件、冠脉介入治疗以及其他冠心病终点的发生，可减少发生卒中的危险。降脂治疗时应根据患者对药物和饮食治疗的反应调整剂量。如需调整剂量，应间隔4周以上。
他汀类药物可能出现的不良反应包括伴有黄疸、显著AST及ALT上升等肝功能障碍，治疗前后及调整剂量期间应监测肝功能，如AST或ALT持续超出正常值上限3倍或3倍以上则停用；可能出现肌肉痛、乏力感、CK上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的横纹肌溶解症，随之引起急性肾衰竭等严重肾损害，如果出现CK明显升高，怀疑有肌病或者确诊有肌病，则应停用。
该患者服用他汀类药物，且同时伴有脂肪肝，故应严密监测肝功能。用药期间如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等情况，须注意可能出现的继发于肌溶解后的肾衰竭。
3﹒抗血小板药物
阿司匹林是一种长效血小板环氧酶及血栓烷A（TXA2）生物合成抑制剂，与环氧酶产生不可逆的乙酰化反应，阻止血小板合成前列腺素（PGI）及血栓素（TXA2）的释放，具有强烈的抗血小板聚集作用；同时由于血小板缺乏核心，血小板环氧酶不能通过蛋白质生物合成得到修复。
大剂量服用阿司匹林可能出现胃肠道不适、刺激或溃疡，可通过餐后服药减少发生。抗血小板药可致胃肠溃疡和出血时间延长、出血倾向。长期服用抗血小板药前，对有溃疡病史患者，应检测和根除幽门螺杆菌。服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。对择期手术，且无须抗血小板治疗者，应于术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。
推荐个体化用药方案。心脑血管事件高发时段为上午6～12时，6～11时冠状动脉血流明显减少，心肌缺血、血小板聚集增加，为心肌供血不足的高峰。阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用药效高，体内排泄和消除慢；而阿司匹林肠溶制剂服后需3～4小时才达血药峰值，如上午服用则不能起到最佳的保护作用。且18～24时是人体新血小板生成的主要时段，晚餐后30～60分钟是服用最佳时间。
4﹒改善心肌能量代谢和血液供应
患者因甲减存在心肌黏液性水肿，心肌酶升高，心肌代谢障碍，所以应用了曲美他嗪、复合辅酶、肌酸磷酸钠治疗，促进心肌能量利用。患者有心肌缺血的变现，应该定期检查心电图变化。
5﹒抑酸抗幽门螺杆菌治疗
胃镜提示有胃炎，幽门螺杆菌阳性，所以采用了质子泵抑制剂抑酸联合抗菌药治疗幽门螺杆菌，正规治疗8周后复查胃镜。该患者甲减同时合并慢性胃炎，影响了食欲和造血元素的吸收，住院期间血常规提示有轻度贫血，所以应监测血红蛋白的变化。
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很有收获
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#甲减#
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