专访清华长庚医院郭毅:假性动脉瘤的手术难点和缝合技术经验
2023-09-14 神外前沿 神外前沿 发表于上海
北京清华长庚医院神经外科副主任郭毅:假性动脉瘤,无论介入治疗还是外科干预风险都很大,我们采用深部血管吻合和缝合的技术进行干预,在特殊情况下是非常有效的。
观点摘要-北京清华长庚医院神经外科副主任郭毅:假性动脉瘤,无论介入治疗还是外科干预风险都很大,我们采用深部血管吻合和缝合的技术进行干预,在特殊情况下是非常有效的。目前我们救治了6例特殊复杂且极为少见的假性动脉瘤病例,目前患者术后恢复得都很不错。
神外前沿:什么是假性动脉瘤呢?手术风险很大?
郭毅:真性动脉瘤血管壁的三层结构仍然存在,只是比较薄弱,然而由于血流的冲击向外膨出,大多数情况下是囊性动脉瘤。
而假性动脉瘤多数有致病原因,比如曾经受过外伤或者血管炎,造成血管壁结构的破坏,已经缺失了血管壁的结构。由于出血造成了粘连,所以并没有真正动脉瘤的瘤体和瘤囊。这种情况下,我们在术前造影或CT血管造影(CTA)上,有时很难和血泡型动脉瘤进行鉴别,这也是相对较少见的一种特殊情况。
对于假性动脉瘤,不管做介入还是开刀手术过程中,一旦发生破裂大出血尤其是未成熟破裂出血,也就是我们还没有显露到这个区域的时候,就突然发生破裂出血的几率很大,因此风险非常高。
神外前沿:假性动脉瘤的鉴别诊断?手术要求呢?
郭毅:一般来说像没有血管分支,尤其是床突上段颈内动脉主干上发生的动脉瘤,大家在造影上往往认为是血泡性动脉瘤。
实际上,我们在手术过程中也发现了,它并没有明确的血管壁,就是破了个洞,血管壁已经开裂,但周边由于血块和粘连对它形成了包裹,因此在治疗过中,它有可能出现大出血的情况。
神外前沿:假性动脉瘤的治疗经验?
郭毅:假性动脉瘤病人实际上处于非常危险的情况,无论介入治疗还是外科干预风险都很大。
我们采用术中出血的控制理念和技术,特别是深部血管吻合和缝合的技术进行干预,这样救治了一些特殊复杂且极为少见的假性动脉瘤病例。并且我也在全国各级会议上进行了学术的交流。
神外前沿:术中缝合时先清理出血还是在血液中缝合呢?
郭毅:这要看个体化的情况,我们都遇到过。因为一旦术中发现了血管破裂大出血,我们首先要进行出血的控制,也就是要把出血的部位进行孤立。我们用临时阻断夹在远端和近端进行临时阻断,如果阻断后没有分支血管的供血,出血彻底停止了,我们会尽快进行破裂部位的处理。我们现在采用局部的显微缝合加上自体组织的包裹加固的方法。
如果在出血部位,比如后交通动脉仍有供血的情况下,那么在后交通胚胎性大脑后动脉上再放临时阻断夹,我们局部的操作空间非常狭小,会干扰术者的操作。因此这种情况下,我们可以由助手清除术野中的血液,然后在带有少量出血的环境下进行显微缝合的操作,当然,这种操作的难度就非常高了。
神外前沿:缝合技术的要求?
郭毅:当然,这种缝合一是需要有熟练的显微血管缝合技巧,其次对血管的破口部位是有要求的。一般破裂的部位在血管背侧,这种情况下我们才有可能进行缝合;如果在血管腹侧的情况,我们无法进行缝合。
另外,我们还要看血管壁结构的韧度情况,有些血管破口的边缘很糟,就会增加血管缝合的难度。当然,我们不要求缝合一定把血流完全控制住,只要大幅度降低血流的出血速度,就可以用包裹加固的技术进行控制出血。
神外前沿:目前积累的病例数?
郭毅:我们现在遇到这种特殊情况的假性动脉瘤病例大概有6例,目前这6例术后恢复得都很不错。
最初,我想采用如棉丝辅助夹闭,或者多夹一部分血管壁,甚至造成血管狭窄,希望能够控制出血,但是反复尝试之后发现这个破口太大了,我们无法进行这些操作。所以术中临时采用了显微缝合技术进行缝合,后来发现针对这种比较少见的假性动脉瘤病例,在特殊情况下还是非常有效的方式。
现在我们也在随访这几例病人,希望能够给大家提供很好的经验。
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