宫腔粘连的认识及治疗现状

薛翔：现任西安交通大学医学院第二附属医院妇产科主任，教授，硕士研究生导师。中华医学会妇产科学会妇科腔镜学会委员。卫生部妇科腔镜专家委员会委员，中国优生科学协会生殖道疾病临床诊治分会副主任委员，卫生部妇科内镜考评委员会专家组成员及推广委员会副主任委员，中国医师协会妇产科委员会委员，卫生部第一批妇科腔镜4级手术培训基地主任，中华医学会陕西省妇产科分会副主任委员，陕西省外科腹腔镜学会常委，妇科腔镜学组组长。美国《微创妇科杂志（中文版）》常务编委，《实用妇产科杂志》编委。《中国计划生育和妇产科》杂志编委会委员，曾在美国耶鲁大学，法国Clermont Ferrand大学，澳大利亚新南威尔士大学和墨尔本大学附属医院做妇科肿瘤既妇科腔镜高级临床培训。

由于宫腔镜技术的发展，目前宫腔粘连成为一种非常常见的疾病，也是国际上都难以解决的问题。宫腔粘连又称Asherman综合征，最早由德国医生Heinrich Fritsch于1894年首次进行描述。Heinrich Fritsch曾先后就读于蒂宾根大学、维尔茨堡和哈雷大学，1869年获得医学博士学位，1894年对Asherman综合征提供了一个早期的描述，1877年与Hermann Fehling（1847-1925）创办了著名的妇科杂志“Zentralblatt fur Gynakologie”。

1894年，Heinrich Fritsch第一次描述了宫腔粘连的情况；1927年，Bass在1500例人工流产患者中发现20例宫颈阻塞的病人；1946年，Stamer对既往文献报道的37例及他自己发现的24例妊娠子宫的宫腔粘连患者进行了总结；1948年，Joseph G Aserman发表了一系列论文来描述的其发生的频率、病因、症状及X线表现，此后Asherman综合征被广泛用来描述本病。

宫腔粘连是继发性闭经的原因之一，一般发生与产后或流产后引起的子宫内膜基底层损伤所致，90%以上的病例由刮宫引起，也称“Asherman综合征”。但综合征是一组体征和症状，如疼痛、月经异常、生育力低下的症状或一组表现。也可由其他原因所致，如经腹的肌瘤手术、宫腔镜手术、子宫成形术、结核、宫腔残留术后等。

1982年，Schenker and Margalioth回顾了与宫腔粘连相关的90篇文章，总结了在世界范围内的2981例Asherman综合征患者，发现此病在几个国家发病率高：Israel（770 out of 2981），Greece（456 out of 2981），South America（445out of 2981）。当然，这种世界范围内的评估存在着许多偏差：

1、临床意思和对疾病的认识程度；

2、进行治疗的患者人数及不同地区非法堕胎的妇女人数；

3、妊娠后宫腔操作的频率；

4、生殖器结核及产褥期感染的发生率；

5、宫腔粘连的诊断标准。

宫腔粘连的病因：

1、宫腔操作史，是最主要的病因，如妊娠、负压吸引、钳刮、中孕的引产、药物流产、流产后宫腔残留等，非妊娠的因素如子宫肌瘤剔除、子宫中隔切除等；

2、手术炎症因素；

3、人为因素，如子宫内膜电切，微波、超声聚焦等治疗。

4、因各种原因刮宫对内膜损伤，内膜基底层。

虽然子宫肌瘤手术及中隔手术范围较广，但是造成的粘连要比妊娠造成的程度轻。另外，炎症、结核造成的宫腔粘连术后效果及妊娠结局很差，节育器造成的宫腔粘连并不常见。因此，宫腔粘连的发生与怀孕有关的占大约91%，66.7%的宫腔粘连发生在流产后刮宫，产后刮宫占21.5%，剖宫产后占2%，葡萄胎清宫术后占0.6%。

其原因在于：

1、怀孕使子宫变软，分娩及产后本来就形成子宫损伤，如果此时行刮宫术（产后2、3、4周），基底层容易受伤，子宫内膜再生受影响，发生IUA的几率增大；

2、在子宫内膜再生之前，胎盘、绒毛残留成分促使成纤维细胞的活化和胶原形成，发生IUA；

3、妊娠子宫的孕激素增加与雌激素竞争受体导致雌激素的促进子宫内膜增殖的作用减弱；

4、产后循环血液中雌激素水平低，对于刮宫引起的子宫内膜基底层创伤难以修复。所有透过子宫壁的手术包括剖宫产及子宫肌瘤剥除术，特别是局部缺血缺氧引起潜在的宫腔粘连，多发型粘膜下肌瘤剥除术后的创面过大极易形成宫腔粘连。

宫腔粘连的分级有许多方法，美国生殖协会评分标准：

1、 宫腔粘连范围：<1>2/3为4分。 

2、 粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分 。

3、 月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。  Ⅰ级（轻度）评分：1——4分； Ⅱ级（中度）评分：5——8分； Ⅲ级（重度）评分：9——12分。

欧洲妇科内镜协会：

Ⅰ度 子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。 

Ⅱ度  子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。 

Ⅲ度  纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。

Ⅳ度  纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 

Ⅴa度 粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。  

Ⅴb度 粘连带疤痕化致宫腔完全消失。

有些分级有利于判断疾病的严重性和愈后，但存在一些问题：

1、没有通过临床研究验证；

2、对于衡量宫腔粘连治疗后生殖结局的结论不一致。

美国腔镜协会（AAGL）提出，首先要有一个正确的分期，但目前还没有一个大家普遍认可的分期标准。宫腔粘连的病理一种是宫腔单纯的僵硬，宫口的闭塞，包括宫腔的封闭程度，宫角的形态都是非常重要的。

宫腔粘连对生殖的影响：

1、干涉精子的迁移，卵子的运输和胚胎的移植（Richards etal，1998）；

2、由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变；

3、宫腔粘连引起减少的宫腔容积，间质纤维化以及炎症反应导致复发性流产；

4、怀孕后的高危因素包括：胎盘植入、胎儿宫内生长受限。

宫腔粘连的临床表现按黏连部位不同，症状不完全相同，但主要症状为反复人工流产或刮宫术后出现闭经（或月经过少）、周期性腹痛、不孕及反复流产、早产。此外，也有部分患者无任何症状。宫腔粘连的体征：下腹部压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。
妇科检查：子宫体大小正常或稍大，较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛，双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛和增厚，或扪及肿块，后穹隆可有触痛，穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠综合征之称。辅助检查包括阴道B超、MRI、子宫碘油造影、宫腔镜检查。宫腔镜检查为目前诊断的金标准，可了解有无宫腔粘连，并确定粘连部位、范围、程度及粘连组织。宫腔粘连的诊断大多数无特殊体征，盲目地探子宫宫颈口上方有阻塞，宫腔镜检查是金标准，子宫输卵管造影：75-85%的敏感性，50%的阳性预测值，但有39%的假阳性。宫腔注水超声图像检查：75%的敏感性，43%的阳性预测值，经阴道超声检查52%的敏感性，不推荐使用MRI。

宫腔镜检查的优势：

1、直观性；

2、正确的确认粘连的存在，范围、形态和特点；

3、评估内膜状况；

4、全面的了解宫腔，通过粘连的范围和程度确定分类；

5、同时进行治疗。

宫腔镜检查最好在排卵期及早期黄体期（days16-19），阴道超声测量子宫内膜厚度，子宫内膜较薄，容易发现子宫内膜小的损伤。宫腔镜检查及SHG可以在卵泡早期进行，因为黄体期检查会干扰持续妊娠甚至导致流产或宫外孕。

宫腔粘连治疗目的是恢复正常宫腔形态，预防粘连再次形成，促进子宫内膜的生成，恢复正常的生殖能力。主要目的是恢复子宫的形态和宫腔大小，在宫角、输卵管内口、宫颈管和宫腔间形成有效的交通。治疗其他症状，包括不孕、反复流产、粘连的复发。据文献报道，宫腔粘连术后复发率在严重的粘连患者中达到50%，中等程度的患者中也有21.6%。

Guida et al报道宫腔粘连松解术后再次粘连的形成率达到25%，二次宫腔镜检查发现：术前存在单个粘连带的患者，宫腔再次形成轻的宫腔粘连的几率为37.5%，而术前存在多个粘连带的患者则有45%发生粘连。息肉切除术后、中隔切除术后仅有3.6%、6.5%发生，且与术前应用达那唑进行预处理无关。现在预防术后宫腔粘连有很多方法，应用广谱抗生素预防感染、术后早期宫腔镜检查，（术后2周）门诊宫腔镜检查及新生粘连分离术，但不要超过1-3次/3个月。手术是标准的治疗方法，单纯药物治疗效果有限。有理由的对选择性的宫腔粘连患者进行期待治疗，7年里78%的病人月经恢复，45.5%妊娠，证据有限。没有证据支持用盲视的探针进行治疗，对没有影响宫腔的宫颈管狭窄僵硬治疗有报道，有子宫穿孔的报道，结论是其技术是有限的。没有证据支持用扩宫及刮宫的方法进行治疗，在宫腔镜使用前，粘连的分类、诊断不清。宫腔镜直视下利用相关的粘连分离器械是宫腔粘连治疗的选择。粘连广泛与致密的，治疗应该由宫腔镜专家用自己熟悉的至少一种方法去治疗。没有证据表明用外部影像技术或腹腔镜指导宫腔镜粘连松解术能预防子宫穿孔和改善临床治疗结果，然而，利用此方法选择在适合的病人可以减少子宫穿孔的结果。当宫腔镜技术不适合或恢复宫腔解剖失败的状况下，剖腹手术应该保留作为最后一线治疗。因为内模抑制或者炎症影响，孕激素释放，钢或T型节育环在宫腔粘连治疗术后不应该使用。只有有限的证据支持在术后宫腔内用Foley，s尿管和宫内节育环有益，存在增加感染率的潜在可能，他们不作为临床常规使用，除了进行临床试验。小儿尿管术后3-10天。

Yang et al.报告在行单一的子宫粘膜下肌瘤剔除术后1-3个月之间进行二次宫腔镜检查粘连的发生率仅为1.5%，对照组尽管宫腔放置IUD，粘连的发生率达78%。对于多发性子宫粘膜下肌瘤剔除术后1-2周即进行粘连松解，未用IUD，术后1-3个月之间再次进行宫腔镜检查未见粘连形成。在粘连形成早期即进行二次宫腔镜检查对于发现预防再次粘连是有效可行的方法。进行IVF前行宫腔镜检查可以增加临床怀孕率，宫腔镜检查所用的膨宫液、压力、对宫腔及输卵管的冲刷可能改善宫腔内环境从而提高子宫内膜的容受性，检查是人为的创伤引起血管的增生。术后在B超监视下放置导管，有如下缺点，患者住院时间长，易引起上行性感染或者导致宫颈机能不全。防粘连物如透明质酸或透明质酸凝胶似乎能降低粘连复发的危险，也许在术后是有益的，但术后妊娠率的影响是未知的，除了有严格地研究协议。术后使用雌激素，合用孕激素或不用孕激素，可以降低宫腔粘连的复发。有研究表明单独使用雌激素治疗有效。国内有研究大量雌激素如戊酸雌二醇的应用可明显改善中重度IUA的愈后，连续应用优于周期性应用，ER水平与预后呈正相关。阿司匹林、硝酸甘油等药物可以增加内膜血流，次不应该使用，除了用严格的临床协议。没有证据支持或拒绝在手术治疗宫腔粘连前、术中、术后使用抗生素治疗。