“冰与火”的较量—冷冻神经松解术

生活中，脚扭伤、手指被夹、牙齿牙龈肿痛等，大家为什么潜意识都喜欢用冰块“冰敷”呢？因为通过冷接触，一来可以消除肿胀、减轻伤口处压力，二来有利于局部镇痛，受伤部位就感觉舒服些。因此，用“冰”来镇痛早已在我们的生活经验中有迹可循！

自20世纪40年代己在临床采用低温镇痛手段（冷冻麻醉）。目前临床中，也存在很多利用“冷冻”技术来治疗疾病：冷冻消融术临床使用较为广泛，常见于房颤、肿瘤病人的治疗。而冷冻神经松解术多见于疼痛科介入治疗。

什么是冷冻神经松解术

冷冻神经松解术（Cryoneurolysis，CNL），也称为冷冻神经消融术，利用冷冻探头产生极低温度(-80℃～-100℃)可逆地消融外周神经，阻断信号通路传导而缓解疼痛的一项技术。

在焦耳-汤姆逊效应吸收热效应下，冷冻剂在装置内部高压下汇聚于探针头端，使得探头尖端的温度骤降并形成直径1～2cm的小冰球，局部温度可降至-50～-70℃，神经可产生不同程度的变性、传导阻滞、低温损伤。这是冷冻神经松解术中细胞组织损伤的主要机制。

冷冻神经松解术通常包括术前准备、针头定位、冻融循环和安全取针四个步骤。

术前做好备皮消毒，采用局部麻醉，整个手术时间一般为90分钟以内。

阻滞的成功在很大程度上有赖于冰球与神经的贴近程度，不同影像引导针头定位其效应不一：CT进行引导时，可动态观察冰球内部形成情况，对于精细神经以及危险部位定位更加准确；当进行浅表结构消融时，超声可以显示靠近体表的冰球，以确定其与皮肤的距离，并允许调节冷冻能量和进行相应的皮肤保温措施。但由于冰球是不透声的，超声无法显示冰球内部。

临床中，常用的冷冻剂包括一氧化二氮、二氧化碳、氩气、液氮等，沸点不同使细胞灭活以及可逆性也不同。一氧化二氮的沸点是-88 ℃，二氧化碳的沸点是-79 ℃，氩气沸点是-185. 9 ℃，液氮沸点是 -196 ℃。当温度在-100 ℃以上时，神经再生组织功能（神经内膜、神经束膜和神经外膜）可保持完整，神经可逆性再生而不发生病变。

最佳的冻融持续时间，以及冻融循环的次数，还有待确定然而，常见的经皮技术包括冻结30~120秒，然后解冻30~60秒，经常重复1或2次。无论进行多少次循环，每次冻结后探针必须保持固定直到冰球溶解，以避免相关组织撕裂。

适应症

1.近年来冷冻破坏技术己发展到治疗多种慢性非恶性疼痛综合征，包括肋间神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、顽固性腰神经后支痛、小关节疼痛、坐骨神经痛、会阴部痛、尾骨痛等。

2.癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神经干，用药物或其他各种无创镇痛方法难以缓解的疼痛。

3.胸科手术中运用冷冻肋间神经，可防止术后伤口疼痛。

禁忌症

1．一般疼痛性疾病，能用药物或其它常用方法治愈的，不宜采用神经破坏性治疗。

2．穿刺部位及邻近部位有感染或存在败血症等全身感染的患者。

3．合并有出血性疾病或出凝血功能异常的患者。

4．冷性荨麻疹、雷诺氏病、低温纤维蛋白原血症、低温球蛋白血症和阵发性冷性血红蛋白尿。

风 险

包括出血、瘀伤，以及（如果冰球接触到皮肤）冻伤、脱发、色素脱失和/或色素沉着过度。

优 点

1.镇痛持续时间更长，以周或月而不是天为单位。

2.冷冻破坏的神经损伤属可逆性，神经的再生相对较容易，很少发生神经炎，不伴神经炎或感觉迟钝等后遗症，设备费用较少，容易被人们接受。 

3.无感染、导管脱落风险。    

4.是多模式镇痛的方法之一，可减少阿片类药物的使用减少阿片药物不良反应。

缺 点

1.镇痛作用容易自动消失，需重复进行冷损伤。可能与靶神经的定位不够精确有关；也与探头尖端的低温程度不足，出现冷冻不全或去神经支配时间相对短暂有关

2.冷探头较大，经皮的过程会不舒服。

3.冷冻神经松解术除了感觉阻滞外，还会引起长时间的运动阻滞，因此最佳目标神经是那些运动功能有限或没有运动功能的神经。

参考文献

1. Ilfeld BM, Finneran JJ. Cryoneurolysis and Percutaneous Peripheral Nerve Stimulation to Treat Acute Pain. Anesthesiology. 2020;133(5):1127-1149.

2. Ilfeld BM, Gabriel RA, Trescot AM. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis for treatment of acute pain: could cryoanalgesia replace continuous peripheral nerve blocks?. Br J Anaesth. 2017;119(4):703-706.

3. Finneran Iv JJ, Ilfeld BM. Percutaneous cryoneurolysis for acute pain management: current status and future prospects. Expert Rev Med Devices. 2021;18(6):533-543.