【麻海新知】成人围术期疼痛管理：麻醉科医师协会和英国疼痛学会的多学科共识声明

摘要

背景 近半数接受外科手术的成人患者会经历中度或重度术后疼痛。疼痛处理不当会影响术后恢复和功能，并可能导致不良后果。这份多学科共识声明提供了有助于术后恢复的原则，医护人员、医疗机构和患者应将这些原则应用于整个围术期。

方法 研究者进行了有针对性的文献综述，然后通过四轮改良德尔菲程序为机构和个人制定建议。

结果 研究者为整个围术期提出了建议，包括入院前、入院、术中、麻醉后监护病房、病房、重症监护病房、出院准备和出院后康复阶段。研究者还提供了临床医师在整个围术期应考虑的围术期疼痛管理通用原则，包括：评估疼痛以促进功能；使用多模式镇痛，包括区域麻醉；非伤害共同逻辑策略；阿片类药物的安全使用；以及对实施术后疼痛管理的工作人员进行协议和培训的运用。

结论 研究者希望，只要重视这些原则并将其付诸实施，就能改善成年手术患者的治疗效果。

关键词：镇痛；疼痛；围术期；安全；手术

建议

1. 每家医院都应成立疼痛管理小组，以帮助确保遵守最佳围术期疼痛管理、教育员工、编写和实施当地指南，并确保提供适当的患者信息文件。

2. 在整个围术期，疼痛评估应用于指导镇痛管理，并应依赖于对功能的测量，而非单维疼痛评分。

3. 在整个围术期，如无禁忌症，应鼓励采用多模式镇痛，包括扑热息痛、非甾体抗炎药、α-2肾上腺素能激动剂、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂、皮质类固醇和区域镇痛。

4. 术前应对患者进行筛查，了解导致严重急性疼痛和术后慢性疼痛的危险因素。这包括使用大剂量阿片类药物、体弱、焦虑、抑郁和生活方式因素（体重、吸烟、酗酒和吸毒）。

5. 术前的共同决策和期望管理应包括讨论围术期疼痛的风险和益处，以及疼痛管理策略，包括区域麻醉技术。

6. 镇痛应采用多模式方法，并且持续时间要足够长，以便将镇痛延续到术后。

7. 术中疼痛管理应采用个性化医疗方法，并使用基于证据的手术特定建议。

8. 在使用包括阿片类药物在内的镇痛剂时，应尽可能使用最低有效剂量和口服途径，初始剂量应与年龄相适应。

9. 对于急性术后疼痛，不应常规使用缓释配方和复方阿片制剂。

10. 应制定当地的术后出院用药处方协议，用药时间不得超过7d，并指导患者如何在7d后寻求支持以满足持续的疼痛治疗需求。

关于此主题还有哪些其他指南？

英国上一次关于术后疼痛管理的综合指南是在1990年。相比之下，美国疼痛学会于2016年发布了术后疼痛管理指南，其他美国组织也发布了围术期路径中需要采取的干预措施指南。英国皇家麻醉科医师学院制定了《住院患者疼痛管理的麻醉服务提供指南》（GPAS），该指南概述了医院和疼痛团队应坚持的标准。针对特定手术的术后疼痛管理（PROSPECT）小组发布了针对特定手术的术后疼痛管理指南。他们采用循证研究方法，以对临床有用的形式提出最佳的共识建议。不过，他们的指导主要集中在特定手术的术中和术后阶段。此外，还有一份关于预防成人手术患者阿片类药物相关伤害的国际共识声明、英国关于阿片类药物围术期使用的指南以及加拿大关于成人择期手术后出院时镇痛药物处方的指南。

为什么要制定这些指导方针？

各组织和临床医师都需要现代的、平衡的、以患者为中心的围术期疼痛管理原则。制定本共识声明的目的是编制一份统一的文件，其中包括有助于优化围术期疼痛管理的最新知识和干预措施。

本声明与现有指南有何不同？

这份多学科共识声明与现有指南的不同之处在于，它采用了当代证据，旨在促进围术期医疗多个领域的康复、有效镇痛和组织变革。

 导言

急性疼痛发生在与手术相关的组织损伤之后。尽管预防和减轻术后疼痛是医护人员的首要责任，但患者仍会经历明显的术后疼痛。2016 年的一项横断面观察研究显示，在术后最初 24 h 内，超过 1% 的患者报告有严重疼痛，37% 的患者报告有中度疼痛。围术期质量改进计划的数据也强调了这一点，数据显示术后疼痛仍很常见。

 手术后疼痛经常被不当处理，使用的工具已经过时，包括世界卫生组织（WHO）的镇痛阶梯；根据疼痛数字评分使用阿片类药物；以及声名狼藉的 "疼痛是第五生命体征"（P5VS）运动。这些策略的前提是人道止痛是术后疼痛管理的唯一目标，而事实上术后疼痛管理有多重目标（图 1），包括促进康复。

图1. 术后疼痛管理的目标。

本共识声明考虑了围术期综合协作护理路径各阶段的机构和镇痛干预措施，适用于各阶段（包括出院后）的所有医护人员，旨在帮助成人术后恢复。研究者参考了之前关于减少阿片类药物不良后果的指南，但并未对手术后慢性疼痛的管理提出建议。研究者希望这份共识声明能够通过优化疼痛管理来提高成人手术患者的医疗质量。

 研究方法

研究者的目标是在指导委员会的指导下制定一份多学科共识声明，并根据该领域的临床和（或）学术专长邀请不同的作者参与。作者包括外科医师、麻醉科医师、内科医师（包括疼痛专家）、临床心理学家、物理治疗师、药剂师、专科护士（包括疼痛专家）以及有生活经验的患者。建议的制定采用了多轮修正的德尔菲程序。在对整个围术期患者医疗的所有相关阶段[包括入院前、入院、术中、麻醉后复苏室（PACU）、病房、重症监护病房、出院准备和出院后]进行有针对性的文献综述后，提出了一份初步的长建议清单。此外，还就组织和通用原则提出了进一步的建议。在第一轮中，这些建议被分发给所有作者，他们匿名对每项建议进行“纳入”、“排除”或“修订”评级，并在Microsoft Excel电子表格（Microsoft Inc.）中进行记录。纳入率≥75%的建议保持不变，进入第二轮；纳入率50%~74%的建议进行修订；纳入率<50%的建议从建议中删除。第二轮和第三轮远程投票继续进行，每轮投票后共享匿名评论和完整的投票结果，并遵守相同的阈值。在第三轮投票中，还要求作者就剩余的每项推荐是否应成为前10名推荐进行投票。经过这三轮远程投票后，凡是同意纳入的比例≥75%的建议在手稿中保持不变，而同意纳入的比例在50%~74%之间的建议则进入第四轮也是最后一轮虚拟圆桌会议进行最终投票。

 结果

医院组织的作用

实现最佳术后镇痛的多重目标需要多学科的投入和支持。这其中应包括医院信托高管和科室主任、外科主任之间的整合、围术期服务、候诊服务、麻醉部门、住院疼痛管理小组、心理服务、门诊或专科疼痛服务、药房以及商业智能、信息技术和行政团队。传统上，急性疼痛服务只关注住院患者。然而，住院患者疼痛管理小组未来的工作范围将需要涵盖从术前评估、围术期入院到出院后的整个患者治疗过程。对于医疗机构来说，拥有一支资源充足的疼痛团队来协调综合疼痛路径中的必要干预措施是有益的。拥有充足资源（在时间和设备方面）的疼痛管理小组可以：协调必要的干预措施；确保遵守最佳围术期疼痛管理；教育员工；领导质量和服务改进；编写和实施地方指南；以及确保在整个围术期过程中提供适当的患者信息文件。

实施指南和共识声明中建议的临床实践既是一门科学，也是一门艺术，对于促进改善医疗服务和提高临床效果至关重要。相关人员应熟悉这些原则，以便接受手术的患者能够从最佳的围术期疼痛管理中获益。此外，由指定人员领导的住院患者疼痛管理小组可在确保最佳利用电子健康记录监测和提醒围术期疼痛并发症高风险患者方面发挥重要作用。疼痛管理小组应该是多学科的，麻醉科医师、专科护士和其他主要相关人员都应参与其中。

每家医院都应设立疼痛管理小组，以帮助确保遵守最佳围术期疼痛管理、教育员工、编写和实施当地指南，并确保提供适当的患者信息文档。

围手术期疼痛管理的一般原则

为了实现围手术期疼痛缓解的目标（图2），需要在围手术期综合协作医疗路径的各个阶段采取干预措施。其中许多干预措施和原则适用于整个路径。

图2 围手术期疼痛管理的一般原则。

目前已认识到，仅使用疼痛数字评分来指导镇痛干预可能会因过度使用阿片类药物而造成伤害，导致过度镇静并增加阿片类药物使用障碍的风险。单维度疼痛评估工具的有效性比较尚不确定，越来越多的人认识到，用于指导镇痛管理的疼痛评估应以功能为基础。虽然存在功能评分系统，例如功能活动量表，但在围手术期人群中很少有此类评分的验证。对于某些群体，如痴呆症患者，可以使用有效可靠的工具。目前，自研究者报告的疼痛评分仍是医疗的主流，常用的工具有数字评分量表和口头评分量表。简单的疼痛评分可能有助于评估个体患者的疼痛轨迹，显示手术并发症、神经病理性疼痛或心理困扰。然而，这些评分系统需要根据具体情况进行解释，因为人们使用疼痛评分来表达各种关切，包括请求药物，而且疼痛评分可能会受到其他因素的影响，如情绪、睡眠或其他药物。

为了达到最佳镇痛效果，满足所有镇痛目标（图1），在整个围手术期综合路径中应考虑多种镇痛干预措施，包括多模式镇痛（包括阿片类药物的安全使用）和无伤害共同逻辑策略。多模式镇痛的原理是，通过将具有不同作用机制的镇痛药联合使用，发挥协同作用，从而改善镇痛效果。与使用单一药物相比，这可以降低每种药物的有效剂量，从而减少不良反应。可使用的药物种类包括扑热息痛、非甾体抗炎药（NSAIDs）、α-2肾上腺素能激动剂、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂、皮质类固醇、利多卡因和区域镇痛（表1）。多模式镇痛还包括非伤害性的共同逻辑元素，这些元素可能风险较低，具有潜在的镇痛效果，并可减少药物的必要剂量和可能的不良反应。虽然其中一些干预措施的作用的有力证据仍在不断发展，但其例子包括围手术期教育；人文交流；避免 "不可预见"；正念和冥想；认知行为疗法；术前和术后物理疗法、活动和锻炼；针灸；经皮神经电刺激（TENS）（表2）。

表1 可用于多模式镇痛的全身性非阿片类镇痛药物概要。不包括区域麻醉的辅助药物。

注：NSAIDs，非甾体抗炎药；ORADEs，阿片类药物相关不良事件；NMDA，N-甲基-D-天冬氨酸；PONV，术后恶心和呕吐。

表 2 可作为围手术期多模式镇痛一部分的非药物干预措施摘要。

阿片类药物在围手术期疼痛治疗中仍然发挥着举足轻重的作用。尽管镇痛效果有据可查，但与阿片类药物相关的不良反应仍很常见。减少阿片类药物引起的呼吸机功能损害和术后持续使用阿片类药物的风险和管理原则在其他文献中已有介绍。除了阿片类药物引起的呼吸机功能损害和术后持续使用阿片类药物外，其他阿片类药物相关不良事件如便秘、恶心和呕吐也很常见。在接受阿片类药物治疗的非癌症疼痛患者中，高达60%的患者会出现便秘，15%~40%的患者会出现恶心和呕吐，与术后使用阿片类药物相关的恶心和呕吐几率比（95%CI）为1.4（1.2-1.6）。鉴于这些特殊并发症的发生频率，必须同时处方泻药和止吐药，以预防和（或）治疗这些并发症。阿片类药物引起的呼吸机功能损害的现代数据尚不清楚，但目前的估计表明发生率为5%。

区域麻醉包括局部和区域镇痛，并涵盖局部麻醉、周围神经阻滞、筋膜平面阻滞和中枢神经阻滞。研究者认为区域麻醉是多模式镇痛的一个组成部分，据报道在多种围术期环境下都能产生一系列效果。随着区域麻醉在促进术后恢复和管理术后疼痛中的应用越来越广泛，人们认识到安全管理需要训练有素的工作人员以及各机构一致同意并实施的规程。这些规程有助于评估区域阻滞、处理失败的阻滞以及应对区域麻醉的并发症。此外，对术后患者进行常规医疗的工作人员往往最先发现并发症。如果没有接受过适当的培训，可能会错过对并发症的识别和初步处理，如局部麻醉剂全身毒性或周围神经阻滞或中枢神经阻滞后的持续性神经损伤，从而可能造成灾难性后果。

- 在围术期的整个过程中，疼痛评估应该用于指导镇痛管理，并以功能而非疼痛评分为基础。

- 在整个围术期，如无禁忌症，应鼓励采用多模式镇痛，包括扑热息痛、非甾体抗炎药、α-2肾上腺素能激动剂、NMDA拮抗剂、皮质类固醇和区域镇痛。

- 在围术期的整个过程中，应鼓励采取非伤害性的、符合逻辑的策略来降低术后疼痛的风险和严重程度。

- 如果在围术期的任何阶段使用阿片类药物，还应开具控制不良反应的药物，如泻药、止吐药和纳洛酮。

- 应尽可能使用区域麻醉。

- 整个医院都应提供区域麻醉管理规程和支持。

- 应培训员工识别和处理区域麻醉的并发症。

入院前

从被列入手术名单到手术之间的这段时间为优化患者和减少术后并发症（如长期疼痛和（或）阿片类药物依赖风险）提供了重要机会。术前康复包括筛查严重急性疼痛和术后慢性疼痛的风险因素，并应用以下关键的非伤害性共同逻辑干预措施，即使用移情沟通技巧来提高患者对手术的认识（程序指导）；为术后疼痛管理设定现实的期望值；避免灌输“免惊效应”。这就缩小了患者对疼痛完全缓解的期望与术后疼痛治疗的真正效果之间可能存在的差距，并将包括设定急性疼痛可以很好地控制并在术后缓解的期望。此外，术前患者教育与更好的患者准备相结合已被证明可减少术后阿片类药物的消耗。

术前康复还包括优化运动和营养，以改善体弱状况（针对体弱患者的具体指南已在其他地方发布）；心理干预以减轻疼痛“灾难化”；以及减轻对手术的应激反应。应向患者介绍手术学校，并在患者等待手术期间向其推荐一些合理的自研究者管理技巧。这种“自研究者控制”应包括行为减压技巧（如横膈膜呼吸和放松练习）、认知策略以识别和挑战任何灾难性思维，以及激励技巧以创造希望和增强自研究者效能。

- 术前应对患者进行筛查，以了解导致严重急性疼痛和术后慢性疼痛的风险因素。这包括使用大剂量阿片类药物、体弱、焦虑、抑郁和生活方式因素（体重、吸烟、酗酒和吸毒）。

- 术前共同决策和期望管理应包括讨论围术期疼痛管理策略（包括区域麻醉技术）的风险和益处。

- 在可能的情况下，服用大剂量阿片类药物的患者应在入院前接受阿片类药物减量治疗。

- 应向患者提供处方建议和对围术期疼痛的现实预期。所有信息均应以口头和书面形式提供，作为讨论的提示。

- 应在术前识别有术后持续使用阿片类药物风险、术前存在慢性疼痛和术后严重疼痛高风险的患者，并在急性疼痛服务、手术和麻醉团队以及患者之间制定多学科镇痛计划。

入院

入院接受手术越来越多地发生在手术当天。一般来说，很少有干预措施能对镇痛效果产生有意义的持续改变。不过，在这一阶段的患者护理中，应考虑围术期疼痛管理的一般原则。

术中

术中镇痛的目的是减少手术应激反应，确保患者在手术结束和从麻醉中苏醒时感到舒适，确保术后初期和过渡到病房治疗期间的疼痛得到缓解。总体目标是优化镇痛，确保患者舒适，促进康复。虽然疼痛是一种生物社会心理体验，其管理涉及到使用合理镇痛和非合理镇痛两种策略，但在手术期间，合理镇痛是关键。

术中多模式镇痛可减轻手术应激反应，改善术后疼痛和功能预后，减少术后阿片类药物需求和阿片类药物不良反应，减少并发症。在选择不同药物的组合时，需要考虑到患者的特点、合并症或并发症、已有的镇痛药使用、药物相互作用以及正在进行的手术。这应包括全身和区域/局部镇痛，在术后阶段还可包括非伤害性联合技术。有一级证据支持扑热息痛、非甾体抗炎药、NMDA拮抗剂（氯胺酮和镁）、类固醇和α-2肾上腺素能激动剂（氯尼丁和地塞米松）的有效性。术中镇痛主要使用雷米芬等短效制剂，可能会导致疼痛效果不佳，包括阿片类药物引起的亢进和阿片类药物耐受性。因此，术中镇痛应该是多模式的，并延续到术后。值得注意的是，没有可靠证据表明减少术中阿片类药物的使用与减少术后阿片类药物的使用有关。

数据显示，如果在多模式围术期镇痛方案中加入区域镇痛技术，急性疼痛、发病率、功能性以及某些情况下的慢性疼痛结果都会得到改善。虽然正确实施加速康复外科（ERAS）方案的证据尚不明确，但一系列外科手术的镇痛和功能改善巩固了区域麻醉在此类方案和其他特定手术建议中的作用。最近为提高麻醉科医师实施区域技术的能力和信心所做的努力包括：引入筋膜平面技术，在麻醉培训课程中加强对区域麻醉的重视，引入 "A计划阻滞" 的概念——涉及选择、培训和路径实施数量有限的高价值阻滞，以增加患者获得区域麻醉的机会。因此，在可行的情况下，针对特定手术的区域麻醉应被视为多模式镇痛的基本要素。重要的是，“一刀切”的围术期疼痛管理方法很少可能实现。相反，术中疼痛管理应采用个性化的医疗方法，利用循证的、针对具体手术的建议。值得注意的是，单次周围神经阻滞后的反跳痛是一种公认的现象，多达一半的患者会出现反跳痛，可通过先期多模式镇痛、患者教育和期望管理来减轻反跳痛。

- 术中镇痛应采用多模式镇痛并延续至术后。

- 在可行的情况下，手术特定区域麻醉应被视为多模式镇痛的基本要素。

- 术中疼痛管理应采用个性化医疗方法，利用以证据为基础的特定手术建议。

麻醉后监护病房（PACU）

麻醉后监护病房（PACU）旨在为全身麻醉、镇静、区域麻醉或局部麻醉后恢复的患者提供护理。皇家麻醉师学院的《麻醉服务提供指南》建议，患者应留在PACU，直到病情稳定且不太可能需要麻醉科医师立即提供支持为止。除了其他地方发布的一般指南外，镇痛也是PACU护理的重要组成部分。在这一阶段的患者护理中，应考虑本文件中其他地方的围术期疼痛管理通用原则。

麻醉科医师必须在日间和非日间工作时间都能与患者取得联系，为在麻醉后恢复室（PACU）提供镇痛支持。

病房

手术前后病房护理的目的是处理预期和非预期的术后内科或外科问题，同时促进康复并确保及时制定出院计划。病房疼痛管理的重点是提高舒适度和促进功能，同时最大限度地降低谵妄、功能失调、与疼痛相关的痛苦、由此导致的内科疾病（如术后肺部并发症）、长期阿片类药物依赖和延迟出院等相关风险。要促进及时移动并优化肺功能，就必须关注患者对移动的恐惧。此外，患者和医护人员的期望值也需要加以管理，使他们认识到移动和物理治疗可能不会带来无痛苦。

外科病房的医护人员需要处理术后疼痛和与疼痛相关的痛苦。在这些环境中，准确评估和记录疼痛，并将重点放在促进功能上，而不是治疗疼痛的数字分数，是一个重要的考虑因素。这将有助于最大限度地减少对医疗设备的依赖、过度镇静和不活动。此外，在特定情况下（如痴呆症患者）可能需要一个适当的验证工具。

与一般原则一样，应处方多模式镇痛，如果合适，可使用简单镇痛，包括扑热息痛和非甾体抗炎药。但是，如果需要在急性期使用阿片类药物镇痛，则应使用速释阿片类药物进行快速、可滴定的镇痛，而不是使用缓释阿片类药物或复合制剂。有证据表明，缓释制剂的镇痛效果较差，不良反应和术后持续使用阿片类药物的情况更为频繁。因此，速释阿片类药物应用于促进功能而非治疗疼痛强度，因为功能恢复才是最重要的。避免使用复方制剂（如阿片类药物与扑热息痛混合）是有益的，因为两种成分的药物可能具有不同的镇痛作用，从而阻碍阿片类药物的断药。在可能的情况下，应首选口服途径，并给予最低有效剂量。建议对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静评分监测，以提醒病房工作人员注意阿片类药物引起的早期呼吸机功能损害  。此外，联合使用其他镇静药物会增加阿片类药物诱发呼吸机功能损害的风险，应尽可能避免。如果无法避免，则应在尽可能短的时间内使用尽可能小的剂量，并对患者进行仔细观察，以发现阿片类药物诱发呼吸机功能损害的迹象。在可能的情况下，减少阿片类药物需求和减轻痛苦的非伤害性共同逻辑技术是重要的考虑因素。最后，在采取任何干预措施后，都应对疼痛进行重新评估。

虽然许多患者的术后镇痛管理可能很简单，但对于那些没有遵循预期疼痛轨迹和（或）需要高级镇痛技术的患者，医院疼痛管理小组的参与将是必要的。此外，疼痛可能是手术意外并发症（如神经损伤或隔室综合征）的一种表现特征，医院疼痛管理小组可以识别并向手术团队通报这种并发症。

- 应处方速释阿片类药物，以促进功能而非治疗疼痛强度。

- 术后急性疼痛不应常规使用缓释制剂和复合阿片制剂。

 - 使用包括阿片类药物在内的镇痛剂时，应尽可能使用最低有效剂量和口服途径，初始剂量应与年龄相适应。

- 应尽可能避免同时使用镇静药物，如果不可避免，则应尽可能使用最低剂量，持续时间最短，并仔细观察患者是否出现阿片类药物引起的呼吸功能损害迹象。

- 对于接受阿片类药物治疗的患者，应确保在监测生命体征的同时监测镇静效果，以警惕阿片类药物引起的早期呼吸功能损害。

- 让疼痛管理小组参与治疗未遵循预期疼痛轨迹或需要高级镇痛技术的患者。

出院准备

为了降低出院后发生阿片类药物相关不良事件的风险，并促进康复，患者及其护理人员需要得到关于如何在社区内使用、储存和处置镇痛药物的指导。术后持续使用阿片类药物仍然是全球关注的问题，这与术后健康状况恶化和死亡率上升有关。因此，英国监管指南目前建议医护人员告知患者，即使使用治疗剂量，长期使用阿片类药物也可能导致药物依赖和成瘾，并且在开始治疗前，应商定结束阿片类药物治疗的计划。在使用阿片类药物的患者准备出院期间，有机会教育患者和护理人员预防、识别和（或）处理其他与阿片类药物相关的药物不良事件，如阿片类药物引起的呼吸功能损害、便秘、恶心和呕吐。此外，应告知患者和护理人员开出阿片类药物处方的法律和安全后果，如药驾（服用阿片类药物时驾驶机动车），这已被证明是机动车事故的风险因素。还应就阿片类药物转移问题向患者提供咨询，所有阿片类药物都应安全储存，不再需要时应安全处置[108, 109]。还应提供出院时处方的非阿片类镇痛药可能产生的不良反应的信息，如非甾体抗炎药的胃肠道并发症和出血并发症，以及γ-氨基丁酸类药物的头晕和嗜睡。

患者及其护理人员还需要了解如何使用非药物控制技巧以及何时寻求帮助。因此，患者教育是围术期镇痛计划的关键部分，如果患者、护理人员和临床医师组成的多学科团队合作制定了该计划，则该计划将大有裨益。在择期手术环境中，该计划可从患者计划接受手术时开始，并在手术路径的每个阶段进行考虑，例如术前评估（包括身体和医疗需求）、入院、出院时进行强化。患者信息手册，如英国疼痛协会的手册，可以促进这些概念的理解，并能提高患者对术后疼痛管理和阿片类药物管理的认识。

镇痛的计划至关重要。“反向疼痛阶梯”的概念有助于减少和停止使用阿片类药物，从而降低术后持续使用阿片类药物的风险。建议定期进行简单镇痛，并将阿片类药物限制在“必要时”使用，以帮助活动，然后停用非甾体抗炎药，最后停用常规扑热息痛。如果患者已经接受了关节手术等镇痛治疗，则可以有控制地停用术前镇痛药。通过教育患者适当减少镇痛剂量，特别是将镇痛用于活动，可以降低术后持续使用阿片类药物和镇痛依赖的风险。

使用神经阻滞可能会出现并发症，如持续性神经损伤，或更常见的反跳痛。为了降低风险并及早进行处理，应向患者及其医务人员提供有关预期轨迹以及何时和如何寻求帮助的信息。

① 在出院时开具阿片类药物处方之前，应与患者讨论耐受性、依赖性和成瘾性的风险和特征，并共同商定治疗策略和治疗结束计划。

② 当地应制定手术后出院处方用药协议，用药时间不得超过7天，并指导患者如何在7天后获得支持以满足持续的疼痛治疗需求。

③ 应提供患者信息，包括关于自研究者用药、断药镇痛、处理未使用的镇痛药物以及服用阿片类药物时驾驶/操作机器的危险性的建议。如果患者接受了区域神经阻滞，则应提供具体的患者信息手册。

④ 出院摘要必须明确说明推荐的阿片类药物、适应症、剂量和持续时间。

出院后

出院后，持续的术后疼痛一般由基层医疗机构处理。阿片类药物的重复处方与阿片类药物滥用、阿片类药物依赖、滥用和过量风险的增加有关。每多服用一周阿片类药物，滥用风险就会增加 20%。此外，越来越多的证据表明，术后阿片类药物给药时间的长短与家庭阿片类药物转用之间存在关联，相当一部分阿片类药物成瘾者是从家庭阿片类药物转用开始的。有些患者术后可能会持续疼痛，从而限制功能，这给初级保健团队的管理带来了挑战。在这种情况下，将患者转回手术团队可以重新进行评估以排除并发症，并有机会让疼痛专家参与后续管理。

- 临床医师应避免重复开具处方，并建议患者避免药驾，谨防阿片类药物转移，并采用安全储存和处置阿片类药物的原则。

- 如果术后疼痛在社区无法控制，初级医疗团队应将患者转回外科医疗团队进行复查。

重症监护病房

有循证指南概述了重症监护中的疼痛管理。疼痛评估和管理是ICU解放"ABCDEF‘捆绑措施’"的一部分，它支持ICU跨专业团队提供高质量的急症医疗，为ICU出院后的患者带来最佳治疗效果。疼痛的自研究者报告仍然是ICU的评估标准。对于无法用语言表达疼痛的患者，建议使用专门为ICU患者验证的行为疼痛量表。目前，行为疼痛量表（behavioral pain scale, BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool, CPOT）在可靠性和有效性方面拥有最多的支持证据。程序性疼痛很常见，尤其是在翻身和重新定位、气管抽吸、伤口和胸腔引流管拔除以及动脉插管时，需要预先镇痛。建议将阿片类药物作为ICU的第一线镇痛药物或"镇痛第一"方案。在ICU的镇痛效果方面，支持一种阿片类药物优于另一种阿片类药物的证据有限。不过，越来越多的证据强调了ICU患者使用阿片类药物的负面影响。这些后果包括免疫抑制、胃肠道并发症、谵妄、呼吸抑制、戒断综合征以及持续使用阿片类药物的潜在独立风险。为了减少阿片类药物的用量，提倡采用多模式镇痛，但在重症监护病房中使用特定药物或技术的证据有限。两篇系统性综述主要针对外科手术患者，考虑了右美托咪定、氯尼丁、扑热息痛、非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物、卡马西平、氯胺酮和镁剂等药物，得出结论认为，与单独使用阿片类药物相比，任何此类辅助药物都与阿片类药物用量减少和入院后24 h疼痛评分小幅下降有关，但无法评估短期（如低血压）和长期（如谵妄）不良反应。在ICU中，局部/区域镇痛虽然常用，但支持这种镇痛的证据有限。硬膜外镇痛可导致低血压，但由于患者处于重症监护环境中，通常可以给予按压或支持。由于重症监护病房患者病情严重，通常会遇到相关的免疫抑制和凝血功能障碍，因此与留置导管相关的椎管内感染和（或）出血的风险也可能较高。

- 在重症监护环境中，应使用经过验证可用于重症监护病房的疼痛量表（包括行为疼痛量表和重症监护疼痛观察工具，如果患者无法进行自研究者报告）对疼痛进行频繁评估。

- 应将疼痛视为危重症患者躁动或谵妄的原因之一。

 - 在重症监护病房中，对于产生疼痛的程序应采取相应的预先镇痛措施。

- 对于接受阿片类药物输注的患者，应通过对疼痛和阿片类药物不良反应进行频繁、有效的评估，尽可能使用最低的阿片类药物剂量来实现充分镇痛。

 讨论

术后疼痛继续威胁着患者的体验、康复和发病率，并对社会和机构造成负担。这份多学科共识声明提供了围术期疼痛管理的原则，以改善术后患者的预后。在整个围术期的医疗过程中，可以考虑采取干预措施和修改医疗方法，同时也可以考虑通用原则以及机构政策和程序。这些建议的实施需要麻醉科医师、外科医师、护士、疼痛专家、药剂师、理疗师、心理学家以及医院经理和行政团队的多学科参与、教育和实践变革。尤其是医院组织，在资助、支持和指导安全的围术期疼痛管理，包括确保管理完善的疼痛团队方面发挥着重要作用。

有几个领域为未来的研究工作提供了机会。虽然术后疼痛评估是标准做法，但使用何种工具仍不明确，特别是考虑到使用镇痛促进功能而非仅仅减少术后疼痛的重要性。物理治疗在控制术后疼痛方面的作用仍在不断发展。反跳痛仍然是避免和管理的一项挑战，需要努力了解减少其风险和后果的最有效方法。

本共识声明存在局限性。由于该主题的广泛性和预期的证据异质性，研究者的研究方法不包括定量或定性综合的全面系统综述，也不包括建议分级。事实上，许多建议都有少量证据支持。建议的重点是英国的实践，但原则是普遍的，能够超越英国。有些建议是期望性的，但大多数建议应被认为是临床医师可以随时实施的。受训人员在减轻围术期疼痛方面的作用尚未得到考虑。最后，手术技术和管理可能会对疼痛结果产生重大影响，但由于各类手术的复杂性，研究者没有在这方面提出建议。

近一半的手术患者会经历中度或严重的术后疼痛。疼痛处理不当会影响术后功能，可能导致不良后果，并可能引发长期问题。本共识声明提供了医护人员、医疗机构和患者在整个围术期过程中应遵循的原则。研究者希望将这些建议付诸实践，从而改善手术患者的治疗效果，并提高整个人群的长期健康水平。

原始文献：

Kariem El-Boghdadly, Nicholas A Levy, William J Fawcett, Roger D Knaggs, Helen Laycock, Emma Baird, Felicia J Cox, Will Eardley, Harriet Kemp, Zoey Malpus, Andrea Partridge, Judith Partridge, Anjna Patel, Cathy Price, Joyce Robinson, Kim Russon, Jackie Walumbe, Dileep N Lobo. Peri-operative pain management in adults: a multidisciplinary consensus statement from the Association of Anaesthetists and the British Pain Society. Anaesthesia. 2024 Nov;79(11):1220-1236. Doi: 10.1111/anae.16391.