Neuromodulation:脊髓刺激可以成为不适合手术治疗的有症状成人脊柱侧弯患者的合理替代治疗？

成人脊柱侧弯的 Cobb 角大于 10° 。脊柱侧弯出现的根本原因包括退化性椎间盘疾病伴小关节肥大到与骨病、髋关节病理学和下肢相关的继发性畸形或未经治疗的青少年脊柱侧弯的进展 。在成人退行性脊柱侧弯中，负重结构的不对称负荷会促进进行性退行性变，并可能表现为椎管狭窄和节段性不稳定。胸腰椎侧凸患者最终主要患有下背部疼痛，并伴有腿部跛行症状和局部疼痛。在许多情况下，这些症状会产生社会经济影响，导致旷工和医疗保健费用增。

多模式非手术治疗通常推荐用于轻度症状患者的初始治疗。在对保守治疗无反应的患者中，手术治疗被认为是解决成年患者因脊柱侧凸畸形引起的慢性背痛的一种行之有效的方法。虽然背侧器械和融合可以显着改善成人退行性脊柱侧凸患者的疼痛和残疾评分（Oswestry 指数），但之前的研究报告说，手术治疗的并发症发生率从 13.5% 到 39%。因此，成人退行性脊柱侧凸患者的治疗和长期管理是一项重大挑战，最近已经尝试扩大手术范围，以包括对患者的侵入性较小的技术，例如神经调节，特别是脊髓刺激 (SCS)。

SCS 的方法是一种微创手术，包括在脊柱硬膜外腔经皮放置导线以治疗各种形式的慢性疼痛 。确切的作用机制尚未完全阐明，但一种主要理论提出刺激背柱 Aβ-纤维，推测其介导疼痛信号的皮层处理 。基于 SCS 疗效的初步证据，在一份报告中，未接受过手术的成人退行性脊柱侧凸 (10)，我们旨在评估其在更大的成人脊柱侧凸患者队列中的应用。特别是，检查了 SCS 对腰痛 (LBP)、局部疼痛、生活质量、睡眠质量、残疾和情绪状态的影响。还进行了等级顺序相关分析，以确定影像学、临床和人口学特征与成人退行性脊柱侧凸 SCS 植入反应之间的关系。文章发表在《Neuromodulation: Technology at the Neural Interface》。

前瞻性分析了2019年2月至2020年5月期间在Charité医院神经外科接受SCS治疗的18例成人脊柱侧凸患者。成人脊柱侧凸定义为骨骼发育成熟患者冠状面Cobb角>10°。在与患者一起仔细考虑个体风险因素后，决定进行神经调节与手术治疗。所有患者均接受了7-14天的检查 日间试验阶段使用8或16根接触导线（AVISTA/Infinion，Boston Scientific），经皮连接至外部脉冲发生器。对报告在此期间症状改善至少50%的患者进行永久性植入。本研究使用了三种刺激方案：突发刺激（40 Hz四个脉冲，70%阈下振幅）、强直刺激（脉冲宽度范围200-500） 微秒，频率约40 Hz）和轮廓刺激（脉冲宽度200 微秒，200赫兹，振幅50%亚阈值）。在某些情况下，刺激形式是组合的。

在臀部或腹部植入一个脉冲发生器。根据患者的具体投诉和偏好，根据具体情况选择导线和脉冲发生器植入位置。在观察到的18名患者中，有两名报告试验刺激无效，因此导线被移除，在进一步分析中未考虑这些患者。除术前数据收集外，在试验阶段以及第3、6和12天进行临床随访 硬膜外植入SCS系统后数月。在每个时间点，患者在11点量表上报告LBP和特定区域疼痛类别（休息和运动时）、生活质量（简式-36；SF-36）、情绪状态（简式情绪状态；ADS-K（20））的数值评定量表（NRS）值，睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数；PSQI）和日常生活活动中的残疾测量（奥斯维斯特里残疾指数；ODI）。局部疼痛定义为辐射至下肢或影响胸椎或胸腰段脊柱。患者通过插图和书面描述确定其局部疼痛。

案例说明。一位71岁的SCS植入术后患者。图中描述了LBP（下背痛）和RP（局部疼痛）随时间的NRS发展。

SCS后，术前LBP静息时的初始NRS显著降低（三个月（减少45%，p=0.005）和六个月（减少43%，p=0.009））。运动中LBP也降低（三个月（减少27%，p=0.002）和六个月（与术前相比减少33%，p=0.005））。静止状态下的RP在三个月（38%减少，p=0.003）和六个月（37%减少，p=0.007）时减少，运动状态下的RP在三个月（29%减少，0.006）和六个月（32%减少，p=0.011）时减少。随访6个月时，胸椎后凸消失和骨盆发生率增加与NRS对SCS刺激的不良反应相关。

对成人脊柱侧凸患者SCS治疗反应的分析中，植入3个月和6个月后，活动和静止时的背部和局部疼痛均显著减轻，12个月时疼痛减轻 随访6个月。在本文的队列中，报告了目前正在我们诊所接受随访的患者。在患有复杂区域性疼痛综合征（CRP）和背部手术失败综合征（FBSS）的患者中，从植入术后6个月开始，疼痛缓解的程度也类似地被观察到，并且无法确定治疗反应的预测因素。目前研究的局限性包括样本量相对较小的18名患者，随访至12个月 植入后的几个月目前仅适用于8名患者。增加样本量和观察时间可能为SCS治疗反应的其他预测因素提供更可靠的表示。

结果显示，神经调节可以显著降低LBP以及植入后前六个月的局部疼痛。这些发现可能为不愿意或不符合接受广泛矫正手术条件的患者提供合理的选择。

Lucia, K., Nulis, S., Tkatschenko, D., Kuckuck, A., Vajkoczy, P. and Bayerl, S. (2021), Spinal Cord Stimulation: A Reasonable Alternative Treatment in Patients With Symptomatic Adult Scoliosis for Whom Surgical Therapy Is Not Suitable? A Pilot Study. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 24: 1370-1376. https://doi.org/10.1111/ner.13351