一文读懂，慢性腹痛如何诊疗

慢性腹痛是基层医疗机构的常见病，病因复杂，诊断和治疗均有一定的难度。应通过审慎、合理、全面的临床评估区分器质性腹痛和功能性腹痛，并避免过度检查。临床上若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。

慢性腹痛的临床评估

区分器质性疾病和功能性疾病是慢性腹痛的首要原则，应在明确病因的基础上给予针对性的治疗。大多数慢性腹痛（尤其是病程较长而病因始终不明者）系功能性疾病所致，功能性疾病特别是中枢介导的腹痛综合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。

表1 不同部位慢性腹痛的常见器质性病因

病史、查体以及合理选择少量辅助检查，构成了慢性腹痛鉴别诊断的基础。多数慢性腹痛患者并非器质性疾病导致，医生应当在检查和治疗之间取得平衡。一方面，器质性疾病一旦被漏诊可能造成严重后果；另一方面，不加区分地进行过多的检查，也会加重患者负担，甚至引起医源性损害。因此，对于慢性腹痛应当做哪些检查，检查究竟应进行到何种程度，应充分考虑患者的病情特点和个人意愿，在良好沟通的基础上实施"医患共同决策"，为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。

表2 慢性腹痛的病史要点及相关病因

慢性腹痛诊断标准与诊断流程

1．诊断标准：

导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，故应加强对这类疾病的认识，包括肠易激综合征（IBS）、功能性消化不良（FD）、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。

CAPS的诊断标准为：患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：

（1）疼痛持续或近乎持续；

（2）疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关；

（3）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）；

（4）疼痛不是伪装的；

（5）疼痛不能用其他疾病来解释。

另外，需注意患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。

腹痛是CAPS的核心症状，与FD和IBS的鉴别点在于CAPS的疼痛与进食和排便无关，与慢性盆腔疼痛的区别在于疼痛部位。CAPS与其他功能性胃肠病（如FD、IBS）可有重叠，也可合并其他全身功能性疾病（如纤维肌痛、腰背痛、慢性疲劳综合征等）。CAPS合并心理疾患如焦虑、抑郁的比例较高，原因可能与患者对症状适应不良（maladaptation）有关。心理疾患可加重CAPS对患者的不良影响，但并非诊断CAPS所必需。

2．诊断流程：

表3 慢性腹痛的诊断流程图

注：报警征象包括年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等；生理事件包括进食、排便、月经等；初步筛查包括外周血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹部超声等

慢性腹痛的治疗

明确系器质性疾病引起的慢性腹痛，应治疗其原发病，必要时也可按照“三阶梯镇痛原则”对症治疗，以减轻疼痛。由功能性疾病所致腹痛，应设法减轻症状并提高生命质量，同时教育和引导患者实现自我管理。

其次，还需根据症状严重性和生活受限程度决定CAPS的治疗方案，包括药物治疗、认知行为治疗和心理治疗等。目前CAPS的首选药物是5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs）和三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCAs）。常用的SNRIs有度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等，TCAs则包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。病情顽固的CAPS患者可能需要转诊至心理专科、多学科团队或疼痛治疗中心。

参考文献：

1.中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会,等.慢性腹痛基层诊疗指南(2019年). 中华全科医师杂志，2019，18(7):618-627.

2.吴东,李景南. 全科医疗对慢性腹痛的新认识[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(7):613-615.