粗大前降支开口急性闭塞开通过程中遇到的困难！

病例资料

患者男性，53岁。突发胸部闷痛11小时。

既往高血压病史。

查体：P 106次/分，R 20次/分，BP 140/100mmHg，余无异常。

实验室检查：肌钙蛋白＞50ng/ml，BNP 4576pg/ml。

拟行急诊造影。

心电图：

急诊造影

LM：常规开口，无狭窄；

LAD：开口即闭塞，但有小残端，远端无正向或逆向显影；

LCX：发育粗大，无明显狭窄；

RCA：发育细小，无逆向侧支供应前降支。

术前考虑

是否用IABP？

指引导管选择？JL 3.5？EBU 3.5？XB 3.0？

导丝选择？是否需要保护LCX？

急性心梗导丝通过后先球囊扩张还是血栓抽吸？

治疗过程

XB 3.0顺利到位，Sion导丝进入LCX保护。NS导丝顺利进入前降支远端，能进入不同分支，证实在真腔。

2.0×20mm预扩球囊沿导丝顺到远端后造影，未见血流。

问题：此时是球囊预扩还是上抽吸？平时老师们是怎么判断的？指南后来对抽吸的推荐等级调低了，临床应该怎么选择？

球囊回撤至LAD近段顺序12atm扩张2次，略前送球囊注射硝普钠200μg一次后退出球囊，造影。

LCX血流正常，LAD血流基本3级。

LAD近段管腔狭窄，局部有血栓，且最严重的地方有大对角支发出，对角支血流差。

远端有严重局限性狭窄。

经指引导管给替罗非班10ml并再次给予硝普钠200μg后，造影2个体位拟选择支架。

此时血流还好。

因LCX粗大，最少3.5mm，而造影示LAD可能才3.0mm，是否选择3.0mm会偏小？再次给予硝酸甘油针经指引导管内注射后，造影发现血流较之前略慢。

决定放弃植入支架：

① 害怕严重无复流；

② 如果植入，近端要放到开口是否会影响LCX？

③ 血管直径可能因为痉挛尺寸选小。

想着狭窄地方残留血栓给点尿激酶原20mg指引导管内注射，血流会更好点吧。给药并注射硝普钠200μg后造影，麻烦来了。

狭窄远段无复流，原因是什么？

① 气栓？（LCX血流正常，且注射药物时均在透视下进行，排除）

② 指引导管嵌顿？（头端位置正常，血压正常，排除）

③ 肝素不足，血栓形成？（查看肝素注射器已足量补充）

④ 病变血栓脱落至远端？

⑤ 夹层或壁内血肿？

预扩球囊再次进入，来回顺一遍后扩张LAD中段，给予硝普钠后造影，仍无复流。

再次来回顺一遍，于远段既往最狭窄部位8atm扩张，刺破球囊至远端给予硝普钠600μg后冒烟血流好转后造影。

血流2级。患者生命体征稳定，胸痛无加重，不敢恋战，郁闷下台。

拟保守治疗10天后复查。