教训！患者自购的人血白蛋白，却被护士输成了过期两年的免疫球蛋白！被调包了？重庆一医院发生III类不良事件，卫健委已介入

重庆一医院发生III类不良事件

患者自购人血白蛋白，

却被输成了过期两年的免疫球蛋白！

真的是极大的教训，值得每一位医务人员铭记！

2月8日，据重庆广播电视台官方报道，家在重庆江津的唐女士近期遇到了一件荒唐事。

唐女士是病人周大爷的儿媳，她告诉重庆广播电视台的记者，她的公公周大爷因病住进了重庆大学附属江津医院呼吸与危重症医学科。1月29日，医生要求周大爷输一种叫作人血白蛋白的药品，由于医院没有这种药，便按医生要求去药店买了正规的人血白蛋白并交给科室。

然而输液以后，到了晚上，周大爷出现了高烧、呼吸急促等症状，唐女士和家人一检查才发现，医院给周大爷输入的药品根本不是自己在外面药店买的人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，是药输错了！仔细查看，这个人免疫球蛋白甚至还过期了2年，2021年8月31日就过期了，遭遇这样的情况，唐女士全家都非常生气。

唐女士告诉重庆广播电视台的记者，她说道：“人血白蛋白是医生让我们在外面药店购买的，我们一共买了六瓶，然后，我们把药买来后交到了护士站，结果却被换成了过期的人免疫球蛋白。”

唐女士出示的发票,内容显示她购买的是正规药店的人血白蛋白

根据唐女士出示的药品包装和发票，他们之前买的确实是人血白蛋白，而且保质期到2026年7月1日，但是护士给周大爷输的却是人免疫球蛋白，保质期过期两年多了。

对此，唐女士提出了自己的三点质疑，她表示：“第一，我们买来的药品为什么会被调了包？第二，过期两年多的药品为啥还会出现在医院里面，难道不应该被销毁吗？第三，医院在给我们输液的时候为什么不核对一下？这种低级的错误怎么会发生呢？”

事情确实过于荒唐，电视剧中才会出现的情节，现实中竟然发生了，不止是患者家属有疑惑，就连当了一辈子的老医生都表示没见过这种事。

重庆某三甲医院一名肾内科的医生在了解到这个事后发表了自己的见解，她表示：“真是疑点重重！过期的药品根本不会出现在科室里，都过期两年了，不知道为什么江津医院还会保留着。另外，人血白蛋白是很贵重的药品，你看她发票上6瓶就花了2600多元，我们医院接收这种自备的贵重药品会要求外盒写上患者姓名，使用时要求家属核对后签字，我不明白咱们重庆大学的附属医院怎么会犯这样的错误？我从医30年来，从未见过这样的事。”

过期药品是医生私人物品，护士错输

涉事护士、护士长被罚

卫健委和市监部门已介入

发生了这样的事，重庆广播电视台的记者随后来到了重庆大学附属江津医院。

对于家属的质疑，护理部主任也来到了现场，她承认周大爷输入了过期的人免疫球蛋白，但这是一位医生的私人用品，被护士误拿了，不存在医生故意调包的情况。

该院护理部主任解释称：“这个过期药品是我们科室一个医生的私人用品，当时这个医生的家属需要，她买来后贴好标签放在我们医院值班室的生活冰箱里，一放就放了很多年，这个药品就是这么来的，具体什么时候放的，我们真的很难溯源。”

过期药品的来源算是找到了，但护士取药的时候需要再三核对，那么这位当班的护士为何会犯这么低级的错误呢？

该院呼吸与危重症医学科护士长唐瑜对记者表示：“这位当班的护士是忙中出了错，当时那个护士妹妹可能就是忙，没注意到，拿的时候就拿错了，因为外包装相似，那个药瓶瓶也很像，也都是塑料口袋装起来的，所以没有注意区分。”

发现护士输错药后，医生也检查了周大爷的身体。该科室副主任王医生表示：“我们把患者的血常规、肝肾功能、凝血功能等等，都给他查了，那么从结果来看，这个药物的输入没有给病人身体带来额外的不良反应。我们做了相应的评估，也没有看到相应的变化。”

据药典介绍，人血白蛋白是生物制品，用于纠正血容量不足、维持血浆胶体渗透压，作为长效的血容量替代剂使用，用于辅助治疗低白蛋白血症。这种药能够提供养分，在碳代谢障碍时，白蛋白可以作为碳源为组织提供足够的氧气。但对于失代偿性心功能不全、高血压、食管胃底静脉曲张、肺水肿、出血倾向、严重贫血、肾性和肾后性无尿的患者，使用人血白蛋白后可能会带来特定的危险，使用时需特别注意。

人体免疫球蛋白是从健康人的血浆中提取的。注射免疫球蛋白是一种被动免疫疗法，免疫球蛋白作为一种抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时的免疫保护状态。由于抗体与抗原相互作用能直接中和毒素、杀死细菌和病毒，因此免疫球蛋白制品对预防细菌、病毒性感染有一定的作用，主要用于预防麻疹和传染性肝炎。若与抗生素合并使用，可提高对某些严重细菌和病毒感染的疗效。

虽然都是“蛋白”，但两者的使用天壤之别，患者对此存有疑虑。

目前，重庆江津区卫健委和市场监管部门已经介入此事，重庆大学附属江津医院已经将此事定性为III类不良事件。该科室及当事护士因违反住院患者使用自备药品管理制度、查对制度，已进行处罚，并作出检查并扣除相应绩效，科室护士长落实监管责任不力，将在全院护理质控会上进行通报批评。

社会广泛关注，教训极其深刻

事关人命和自己的职业生涯

“三查八对”制度必须时刻记在心中！

你看看这个事，本来完全可以避免，护士在输药前哪怕多看一眼，也不会出现这个事故！这一事件教训真的很大，咱们医护这个职业很特殊，在繁忙的医疗工作中，任何一个环节的疏忽都可能给患者带来不可预测的风险。

事实上，这几个月来已经出现了多起药物发放事故。

2024年1月16日，据河南都市频道报道，25岁的陈女士，发现自己怀孕了，便去新乡医学院第一附属医院保胎，岂料出了大岔子，医护人员发错了药，保胎变成了堕胎。

2024年1月25日，河南杞县一名患者发布视频表示，医院打电话告诉她说拿错药了，说是医护太忙了，视频中，该患者拿着两瓶针剂，瓶子上贴了两个不同的姓名。

再早一点，安徽肥东安贞医院一名护士错将打胎药当成保胎药发给孕妇、陕西 6 旬老人被护士输错药后吐血去世、江苏脑炎患儿被输错药后死亡，等等。

好在，以上事故发生后，医院并没有逃避责任，也没有隐瞒，认错态度良好，都及时上报并积极采取相关应急预案，将损失降到了最低。

我们常说生命安全无小事，在医疗护理工作中我们对“三查八对”这个概念一定不陌生，作为临床工作中必不可少的制度，“三查八对”在日常护理当中发挥着极其重要的作用，已成为提高护理质量、确保护理工作安全性的关键步骤。近期事故频发，在这里，笔者不得不再唠叨一遍“三查八对”这个医疗制度。

所谓“三查”，指的是操作前查、操作中查、操作后查。三查的内容包括：查药品的有效期、配伍禁忌；查药品有无变质、浑浊；查药品的安瓿有无破损、瓶盖有无松动。

所谓“八对”，指的是查对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法、药物有效期。

通过“三查八对”的执行，可以提高护士工作的专业性和准确性。这一简单而有效的操作步骤，不仅适用于药物相关的护理操作，也可以应用于其他护理操作，例如导管插入、伤口处理等等。

严格执行查对制度，是医疗护理安全目标的重要内容，就像士兵擦枪必须验弹匣一样，一个铁的制度，不能视作儿戏！漠视他人的生命与健康，也是在拿自己的前程和命运开玩笑，真的实在不应该。

所以，我们一定要警戒，面对生命必须百倍谨慎，患者将生命托付于我们，不管再忙，我们都应该尽百分之百的责任，将“三查八对”、无菌原则等规章制度时刻谨记于心。

所谓三分靠治疗、七分靠护理，医疗无小事、人命可关天，你马虎一下，这辈子可能都抬不起头，白白葬送自己的职业生涯，唉，医疗行业就是这么残酷！

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝