【病例解析】声门巨大肿物切除术患者的麻醉诱导

声门肿物是耳鼻喉科常见病，需要在全身麻醉下进行手术切除或活检。对于术前已明确肿物较小且无呼吸困难者,可采用常规麻醉诱导。对于因肿物较大合并呼吸困难的患者，常规快速诱导插管可能因咽喉部肌肉松弛而不能支撑肿物,使气道梗阻加重，导致面罩通气困难以及插管困难，失去对呼吸道的控制，进而出现缺氧、心跳骤停等危急情况。

针对此类患者特殊的病理生理特点，麻醉医生应充分考虑发生气道梗阻的风险，制定合理的麻醉方案,选择合适的气道工具。

【病例简介】：

患者，女性，60岁，体重50kg。声音嘶哑2个月，偶有呼吸困难3周，加重1周，不能从事较重体力劳动，夜间有憋醒现象。3天前在门诊行纤维喉镜检查，发现右侧声带后端有一巨大肿物，随呼吸在声门内外摆动（图2-1）。

患者平素体健，否认既往其他系统病史。术前心电图示窦性心律、T波低平，胸片及其他各项实验室检查均无异常。拟在全身麻醉下行声门肿物切除术。

患者入手术室后平卧位，无明显呼吸困难，在清醒状态下自主呼吸时，心率（HR）80次/分，血压（BP）133/78mmHg，脉搏氧饱和度（SpO2）93%，呼吸频率（RR）约13次/分，面罩吸氧后SpO2可达98%。开放静脉后，给予盐酸戊乙奎醚（长托宁）1mg、地塞米松10mg。用微量泵在10min内匀速静脉输注右美托咪定负荷量0.6μg/kg，期间患者面罩吸氧，自主呼吸，无明显呼吸困难，可以唤醒，且听从指令，SpO2维持在98%~100%。在泵注右美托咪定的同时，以2%利多卡因约3ml依次喷雾表麻舌根及软腭、咽后壁及喉。完成咽喉部表麻后，经环甲膜穿刺，在吸气末注入2%利多卡因40mg进行气管黏膜表面麻醉。右美托咪定负荷量输注完毕后，减为0.4μg/（kg·h），继续输注。静脉注射咪唑安定1mg，芬太尼30μg。3分钟后用可视喉镜暴露声门，患者有轻度呛咳反应，2%利多卡因20mg喷雾表麻声门。2分钟后再次置入可视喉镜，患者无呛咳，明视下可见右侧声带后端巨大肿物，覆盖声门约85%，随呼吸在声门口上下摆动，吸气时肿物可全部进入声门下，呼气时肿物回到声门上，此时声门左后方可暴露出一个约3mmx6mm的缝隙。由于吸气时肿物全部进入声门下，无法明视，在吸气时插管比较盲目，有导致肿物脱落的风险，所以选择在呼气时插管。用内径5.0mm的加强型气管导管（外径6.9mm）将肿物轻轻推向右侧，尝试3次后插入声门，插管过程耗时约40秒，患者有轻微呛咳反应（图2-2）。

即刻HR88次/分，NBP138/85mmHg，SpO2 94%，确认气管导管位置正常后，静脉注射丙泊酚100mg，咪唑安定1mg，罗库溴铵30mg，停用右美托咪定，静脉输注丙泊酚4~5mg/（kg·h） ，瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min）维持麻醉。行机械通气，容量控制呼吸，参数设置为：吸入纯氧，氧流量1L/min，潮气量400ml，吸呼比1：2，频率14次/分。术中SpO2  100% ，PetCO2 35mmHg，气道峰压（Ppeak）23cmH2O，吸气平台压（Pplat）20cmH2O。

术者在支撑喉镜下行声门巨大肿物切除术，手术历时20分钟，停止药物输注，5分钟后患者清醒，自主呼吸恢复，潮气量350ml，呼吸频率14次/分，听从指令，拔除气管导管。送入术后复苏室继续观察，呼吸循环稳定，30分钟后安返病房。术后随访，患者对术中过程无记忆，咽喉部轻微不适。

【问题】：

1.简述声门区肿物手术麻醉的特点。

2.声门巨大肿物患者如何实施麻醉诱导？

3.如果选择清醒镇静表面麻醉下气管插管，在诱导过程中可能会出现哪些危急情况？如何处理？

4.右美托咪定用于此类患者的麻醉诱导有哪些优势？

【解析】：

1.声门区肿物手术麻醉的特点？

声门上通喉咽腔，下接气管，有呼吸、发声、保护气道等功能，位置极其重要。声门区肿物可直接影响呼吸，严重时甚至危及生命，而且手术时外科医师与麻醉医师共用同一气道，使得麻醉时的气道管理非常重要。

大多数术前已明确较小且无呼吸困难者的良性肿物，如果要在支撑喉镜下切除肿物，可采用常规麻醉诱导气管插管，而那些能够在纤维喉镜或电子喉镜下切除的肿物，可以快速诱导插入喉罩，经过喉罩进行手术，避免气管插管及支撑喉镜的强烈刺激，这种手术及麻醉方式非常有利于那些合并心脑血管疾病的老年患者以及过度肥胖、颈短、小下颌、颈椎病等不能使用支撑喉镜的患者。

对于明确诊断的恶性肿物且没有呼吸困难者，绝大多数都可以快速麻醉诱导气管插管或置入喉罩，在全麻下行气管切开造口，置入气管导管，成功建立人工气道后再行全喉或部分喉切除术;体积巨大、严重影响通气的恶性肿瘤患者可考虑局麻下先行气管切开造口术。

对于那些虽然是良性肿物，但因肿物较大合并呼吸困难的患者，不能贸然实施常规快速诱导气管插管，但也应尽可能地避免气管切开，可以在清醒镇静表面麻醉、可视喉镜下气管插管，但要准备好插管过程中出现突发状况的应急预案，确保患者安全;如果对控制气道通畅没有把握或者无应急预案，最好先在局麻下行气管切开，再实施麻醉与手术。

2.声门巨大肿物患者如何实施麻醉诱导？

局麻下气管切开造口是声门巨大肿物患者最为安全的建立气道和麻醉诱导方式，特别是合并呼吸困难的患者。但是，气管切开毕竟创伤较大，且有气管狭窄等并发症的潜在风险，对于良性肿物，应尽可能避免气管切开。

对于这类患者，也不能贸然实施常规快速诱导气管插管，因为快速诱导会导致咽喉部肌肉松弛而不能支撑肿物，使气道梗阻加重，甚至完全梗阻，进而发生灾难性后果。在全面评估肿物特点的基础上，可以考虑在清醒镇静表面麻醉、可视喉镜下气管插管。

麻醉前评估与准备：对于声门巨大肿物，麻醉前要仔细阅读纤维喉镜的检查结果，必要时还要通过喉镜检查的视频动态观察肿物与呼吸时声门开合的关系，了解病变大小、位置、形状，是否为带蒂的肿物、是否容易脱落、质地是否较脆且易于出血。在全面掌握肿物特点的基础上，并做好插管过程中出现突发状况的应急预案，确保患者安全的前提下实施清醒镇静表面麻醉、可视喉镜明视下气管插管。麻醉前告知患者清醒插管的必要性及插管过程，取得患者理解信任与配合，使用长托宁、阿托品或东莨菪碱等抗胆碱药物，使患者分泌物减少，以利于实施清醒插管。

镇静：为避免术后不良回忆并有助于插管施行，要给予患者充分镇静。咪唑安定复合阿片类镇痛药是常用的镇静方案。通常使用咪唑安定（20~40μg/kg）复合芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2μg/kg）。但上述镇静方案剂量较小时达不到理想的镇静程度，剂量过大时会抑制呼吸，甚至呼吸暂停，可以考虑联合使用右美托咪定。插管前给予右美托咪定负荷量0.5~1.0μg/kg，输注时间超过10分钟，维持剂量0.2~0.7μg/（kg·h）。

表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是成功进行清醒气管插管的重要保证。使用1%丁卡因或2%~4%利多卡因依次喷雾口咽腔、舌根、会厌、声门，气管黏膜表面麻醉可采用经环甲膜穿刺注药法。

气管导管选择：应选择较细的气管导管便于插入气管，成年男性可以选择内径5.5mm、成年女性可以选择内径5.0mm的气管导管。较细的导管在机械通气时虽然气道压稍高，但也能满足通气需要。导管末端及套囊以润滑剂涂抹备用。

插管：在可视喉镜明视下，选择声门开大、能够避开肿物的时机进行气管插管。插管成功后监测呼末二氧化碳分压，确认导管进入气管后，给予全身麻醉药物。插管前要准备好插管过程中出现突发状况的应急预案，确保患者安全。

3.如果选择清醒镇静表面麻醉下气管插管，在诱导过程中可能会出现哪些危急情况？如何处理？

麻醉诱导前需要制定应急预案，以应对诱导过程中可能会出现的以下两种危急情况：

（1）诱导过程中可能会出现声门梗阻、面罩加压通气困难，且气管插管不能成功。针对这种紧急情况，在麻醉前要准备好气管切开套装，随时可行环甲膜穿刺或气管切开置管通气，同时请耳鼻喉科医师协同诊治。有高频通气呼吸机时，可行经皮穿刺经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV），即通过大孔径的导管穿过环甲膜进行通气，对于那种不能面罩通气、不能插管的危急情况，这是一种简单、相对安全、极为有效的治疗方法。与环甲膜和气管切开相比，建立TTJV通常更快、更简单，预防发生威胁患者脑和生命的紧急情况更为有效。

（2）插管过程中，导管可能会切割或挤压肿物致其脱落出血，脱落的肿物进入气管则会导致气道梗阻。如发生这种情况，则换用质地较硬的内径7.0mm的普通管快速将脱落的肿物推入一侧支气管（通常是右侧），然后将导管退至气管内，给套囊充气，一方面保证患者通气（单肺），另一方面尽量减少出血进入气管。有条件时可用气管镜检查确认肿物进入一侧支气管。然后在支撑喉镜下切除残余肿物、止血后，将进入一侧支气管的肿物当做气管异物取出。

4.右美托咪定用于此类患者的麻醉诱导有哪些优势？

此类患者的麻醉诱导采用清醒镇静表面麻醉下气管插管，保留自主呼吸、充分镇静非常重要，不仅有助于插管施行，也可以基本避免术后不愉快的回忆。镇静的理想目标是使患者处于闭目安静、镇痛、降低敏感性以及遗忘，同时又能随时被唤醒、配合的状态。为了达到一定的镇静深度应避免过多使用同一种药物，般需要复合用药。既往多采用咪唑安定与芬太尼或舒芬太尼合用，但咪唑安定可引起较深的意识丧失，患者可能无法按指令配合，阿片类药物可以加重呼吸抑制，甚至呼吸暂停。目前多联合使用右美托咪定，联合用药时，可减少咪唑安定和阿片类药物的用量。右美托咪定是一种高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，降低应激状态下异常增高的血压和心率，稳定血流动力学，能使患者产生类似自然睡眠的镇静作用，患者易于被唤醒且能够合作，特别是对呼吸几乎无抑制作用，同时能够减少分泌物，还有一定的镇痛、利尿、抗焦虑作用，目前认为是较为理想的气道处理用药。有文献报道右美托咪定可单独用于困难气道患者清醒插管时的镇静。

我们应用右美托咪定复合小剂量的咪唑安定和芬太尼，为本例声门巨大肿物患者成功实施了清醒镇静表面麻醉下的气管插管，且患者术后很快苏醒，提示右美托咪定是较为理想的清醒插管镇静用药。右美托咪定的镇静、镇痛作用还可使患者术后保持安静，显著降低拔除气管导管后的咽喉部不适感，避免了剧烈咳嗽可能导致的咽喉部肿痛、出血。

【小结】：

声门巨大肿物属于已预料的困难气道，麻醉诱导时要预防发生紧急气道，不能贸然实施常规快速诱导插管，由于是良性肿物，也应尽可能避免气管切开。对于这类患者，应在全面评估肿物特点的基础上，在清醒镇静表面麻醉、可视喉镜下气管插管。在插管前要准备好插管过程中出现突发状况的应急预案，确保患安全。

反流误吸是全身麻醉的严重并发症之一，可导致窒息等严重并发症。麻醉医生对颅脑外伤患者应有足够的风险意识，麻醉前充分准备，切忌存有侥幸心理。一日 发生，需及时采取有效的措施，以免发生气道梗阻室息和减轻急性肺损伤。