心脏病的干细胞治疗：困惑与尝试

作者：首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰

　　目前冠心病治疗仍仅限于恢复灌注和挽救缺血心肌，对坏死心肌修复仍无有效策略。心肌干细胞移植给冠心病治疗带来新曙光，其临床益处和可能机制如右图，但该疗法仍处于临床前研究阶段，许多问题仍须探讨。

　　安全性

　　移植后心律失常或支架内再狭窄，移植中微循环栓塞，心脏肿瘤，外周血干细胞的动员、分离及回输时患者的反应等与移植细胞种类及移植途径相关。

　　细胞移植引发心律失常多见于骨骼肌干细胞移植，及经心内膜或心外膜注射。因经静脉途径移植细胞弥散于全身器官，导致心肌内能归巢的干细胞数量极少，且移植细胞易造成其他器官微循环栓塞。另外，移植的干细胞有多向分化潜能，有移植后发生心脏肿瘤的报告。

　　对自体干细胞移植须进行骨髓或外周血干细胞动员、分离及回输，此过程中会出现骨痛、低血压、心律失常等不良反应。由于目前研究规模偏小，不良反应或其他安全性问题少有致死性报告，尚须进一步研究来评价其安全性。

　　移植细胞的种类和数量

　　目前用于研究的可移植细胞种类很多，但都有其问题。如自体心肌细胞、骨骼肌来源的细胞、周围血干细胞、骨髓干细胞，其细胞采集、分离、体外培养等技术过于繁琐、难度大，不适于应用。胚胎干细胞因伦理学的限制已不再用于临床研究。脐带血干细胞因组织来源较广泛，不存在伦理学争议，易于工业化制备，受到广泛关注。

　　研究者不断探索研究多种组织来源的干细胞，如有研究者认为，骨骼肌来源的内皮细胞是一种新的可用于移植修复心肌的细胞。另有研究显示，胚胎来源的心肌祖细胞与脂肪组织来源的基质细胞组装成的移植细胞片亦安全有效。

　　目前移植所需细胞数量无统一标准，数量太少可能疗效差，但太多有可能引起细胞栓塞、沉着及增生，甚至形成肿瘤等。目前最佳移植细胞数及不同类型细胞所需细胞数是否不同尚无结论，是否存在物种和个体间差异，是否应根据心肌坏死程度进行个体化移植等问题须深入研究。

　　移植时机

　　移植的时间会影响到疗效。一般认为心梗早期移植细胞多参与局部炎症反应，而较少分化为心肌和生成血管；心梗晚期由于瘢痕组织及局部血管再生等，不利于移植细胞从血管内移出并归巢；心梗3~7天，坏死组织周围细胞因子较丰富，利于移植细胞归巢及分化。移植最佳时机及是否与移植细胞种类相关等问题仍须进一步研究。

　　移植途径及诱导归巢、分化

　　常用移植途径有经静脉移植、经导管冠脉内移植、开胸心外膜移植及心内膜移植等。目前人体常用途径是经导管冠脉内移植，但如何诱导移植的细胞穿过血管到达心肌组织，并在归巢处诱导分化、发挥作用，仍是不解的难题。另外，不同移植途径的安全性、所需细胞数量及诱导方法也存在差异。