肝移植术后并发急性溶血性贫血处理

　海军总医院肝胆外科曹卫刚、邱宝安教授详细阐述了1例肝移植术后并发急性溶血性贫血的病例的诊断和治疗。他们认为，对于 ABO 血型不同但血型相合的肝移植术后并发急性溶血性贫血，免疫抑制剂及输注供体血型的洗涤红细胞可有效缓解溶血，提高肝移植成功率。该论文发表在《中国修复重建外科杂志》[2012,26（3）：365]。论坛网编辑对该病例整理如下：

　　患者 男，60 岁，因“肝癌微波固化术后 2 年余，复发 2 月余”入院。

　　病史：患者曾行院行超声引导下肝癌微波固化术，并先后 4 次行胃镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张。既往乙肝病史20年。

　　　入院检查：

　　查体：肝病面容，全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部稍膨隆，脾下缘位于肋缘下 3 横指，移动性浊音（+），余阴性。

　　实验室检查：血常规：白细胞 2.35 × 109/L，中性粒细胞 55.3%，血红蛋白 100 g/L，血小板 36 × 109/L。肝功能：总胆红素 55.7 μmol/L，间接胆红素 16.4 μmol/L，白蛋白 27 g/L，谷丙转氨酶 27 U/L。凝血三项：凝血酶原时间 15.6 s，纤维蛋白原 2.37 g/L，DD- 二聚体1 925.0 ng/mL。肿瘤标志物：甲胎蛋白 125.77 μg /L，CA199 72.1 kU/L，CA125 58.92 IU/L。乙肝六项：表面抗 体（+）、核心抗体（+）。尿常规：尿胆原（+）。大便常规：潜血弱阳性。

　　影像学检查：

　　腹部超声：肝右叶近胆囊旁见一低回声结节，边界不清，大小约 3.3 cm × 2.5 cm；肝左叶近矢状部偏强回声结节，大小约 1.6 cm × 1.3 cm；肝硬化、门脉高压、脾大、腹水；胆囊多发结石；双肾囊肿。肝脏 MRI：肝 右叶前段见3.9 cm × 2.6 cm的富血供病灶，肝硬化、脾大、中量腹水、食道下段胃底静脉曲张，胆囊结石；双肾多发小囊肿。肺 CT：未见明显异常。骨扫描：未见明确骨转移征象。

　　诊断：

　　根据患者病史及辅助检查诊断为：①原发性肝癌微波固化术后复发；②乙肝后肝硬化失代偿。

　　手术治疗：

　　全麻下行肝癌射频消融联合同种异体背驮式肝移植术。供、受者 ABO 血型分别为 O 型及 A 型。切除肝脏送常规病理检查。术后予以甲泼尼龙、他克莫司、吗替麦考酚酯三联免疫抑制治疗：甲泼尼龙每日递减，术后第 1 个月减至4 mg/d 后维持，术后 3 个月停用；他克莫司术后 3 个月内维持8～12 ng/mL， 3～6个月时维持8 ng/mL左右，6 个月后维持 6 ng/mL；吗替麦考酚酯 0.25 g/ 次 ，每 天 2 次 ，服 用 1 个月。术后第 4 天给予巴利昔单抗 20 mg预防术后急性排斥反应；三代头孢菌素、米卡芬净和更昔洛韦常规预防感染。

　　　肝移植术后并发症

　　术后第 10 天患者血红蛋白下降到78 g/L，第 13 天为 69 g/L，给予输注 A 型红细胞悬液 2 U 治疗。第 17天血红蛋白 92 g/L，第 22 天患者呈贫血貌，低热乏力，血红蛋白再次下降（56 g/L），总胆红素 46.4 μmol/L，间接胆红素 15.2 μmol/L，全身未见出血迹象，肝功能检查示间接胆红素为主，考虑因供受体血型不同出现溶血反应。骨髓穿刺检查提示各系增生活跃，粒红比 0.52∶1，红系以中晚幼细胞为主；血清三铁示：血清铁 13.4μmol/L，血清总铁结合力 43.3 μmol/L，血清铁饱和度 30.9%；触珠蛋白 < 58.3 mg/L；尿潜血（—）； 网织红细胞计数示：网织红细胞百分比 15.12%，网织红细胞绝对值 0.28 × 1012/L，未成熟网织红细胞 16.4。

　　诊断：自身免疫性溶血

　　治疗：给予输注 O 型洗涤红细胞治疗。术后第 26 天血红蛋白 78 g/L，一般情况好转；第 34 天，血红蛋白上升至 111 g/L，恢复正常。随访 12 个 月 ，每月复查血红蛋白，均维持在 120 g/L 左右。患者一般情况良好，未见肿瘤复发迹象。